Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante crónica del sistema nervioso central; en las últimas décadas se produjeron mejoras muy pronunciadas en el tratamiento de estos pacientes, gracias a la introducción de drogas modificadoras de la enfermedad (DME), como las terapias que ocasionan depleción de las células B (TDB).

Estas DME modulan o suprimen la reacción autoinmunitaria; se demostró que el tratamiento con estos fármacos disminuyen la incidencia de recaídas y que retrasan la progresión de la discapacidad asociada con la EM. No obstante, los pacientes tratados con DME tienen riesgo aumentado de presentar infecciones graves.

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) ha generado gran preocupación, en términos de la salud de los pacientes con EM. En un estudio realizado a principios de la pandemia en el cual se evaluaron los factores de riesgo asociados con COVID-19 grave en pacientes con EM, la edad, el puntaje de la Expanded Disability Status Scale, la EM progresiva, y la obesidad fueron factores predictivos de COVID-19 grave. Sin embargo, en ese estudio no se analizaron los efectos individuales de la exposición a DME sobre la gravedad de COVID-19. En otra investigación, la linfopenia predijo infección grave; otros estudios encontraron mayor riesgo de infección grave después del tratamiento con agentes dirigidos contra CD20. También se refirió que las TDB podrían asociarse con evolución más desfavorable de COVID-19.

Sin embargo, se dispone de muy poca información acerca de las respuestas inmunológicas a las vacunas contra COVID-19; la National MS society (NMSS) recomienda continuar el tratamiento con DME, sin modificación de los esquemas terapéuticos.

La finalización de la crisis sanitaria ocasionada por la pandemia de COVID-19 depende fuertemente de la vacunación oportuna en la mayoría de la población. Los estudios de fase III con vacunas basadas en tecnología de ARN mensajero (ARNm) mostraron protección importante, con índices de eficacia contra la enfermedad sintomática de alrededor de 95% en los pacientes inmunocompetentes. Estudios recientes realizados en pacientes con trasplante de órganos sólidos tratados con agentes inmunosupresores demostraron probabilidad sustancialmente reducida de conversión serológica, es decir de aparición de anticuerpos contra la proteína de la espiga, en respuesta a la aplicación de vacunas con ARNm. Los pacientes con enfermedades reumáticas tratados con micofenolato o TDB también responden mal a las vacunas contra COVID-19.

La inmunogenicidad de las vacunas con ARNm contra COVID-19 en pacientes con EM aún no se conoce con precisión; en dos pacientes tratados con ocrelizumab se refirieron tanto respuestas positivas como negativas. El objetivo del presente estudio fue determinar las características clínicas, inmunológicas y bioquímicas y conocer los niveles de anticuerpos en pacientes con EM y con neuromielitis óptica (NMO), luego de la aplicación de vacunas con ARNm contra COVID-19.

Pacientes y métodos

La investigación de diseño prospectivo se llevó a cabo en un único centro, con la inclusión de 53 pacientes quienes fueron evaluados antes y después de la aplicación de vacunas con ARNm contra COVID-19. Se determinó la conversión serológica, es decir el nivel de anticuerpos contra el dominio de unión a receptor (RBD por su sigla en inglés) y contra la nucleocápside; también se analizó el recuento absoluto de linfocitos, antes y luego de la vacunación, y se realizó citometría de flujo para la determinación del número de linfocitos CD19⁺ y CD20⁺. Específicamente se analizó la teoría de que los pacientes con EM y NMO tendrían respuesta inmune reducida luego de la inmunización contra COVID-19.

Resultados

Entre los pacientes tratados con TDB, el 36.4% presentó conversión serológica, con producción de anticuerpos contra el RBD de la proteína de la espiga del virus, en comparación con un 100% en otros grupos, como sujetos sanos, pacientes con EM no tratados y pacientes con EM tratados con fármacos no asociados con depleción de los linfocitos B (p < 0.0001). Los estudios inmunológicos revelaron niveles basales más bajos (antes de la vacunación) de IgM entre los pacientes tratados con TDB (p = 0.003).

Los recuentos bajos de linfocitos CD19⁺ y CD20⁺ y el intervalo breve entre la última infusión de TDB y la administración de la primera dosis de vacuna se asociaron con ausencia de síntesis de anticuerpos contra el RBD, en pacientes que recibían TDB. La edad, el índice de masa corporal y la duración total del tratamiento no difirieron entre los pacientes que presentaron o no seroconversión.

Conclusión

Los resultados del presente estudio muestran una supresión pronunciada de la respuesta inmunológica en pacientes con EM o NMO tratados con TDB y ponen de manifiesto la importancia de la inmunización antes del tratamiento.

Se observó que un intervalo de menos de 4 meses entre la última infusión y la primera vacunación reduce la probabilidad de seroconversión. Es posible, sin embargo, que la respuesta de linfocitos T no se afecte y confiera protección, incluso en ausencia de niveles altos de anticuerpos y, de hecho, el recuento de linfocitos T CD4⁺ y CD8⁺ permanece casi sin cambios después de la TDB. Los resultados ponen de manifiesto, también, la importancia de considerar la administración de dosis de refuerzo en los sujetos que no responden favorablemente al esquema convencional de inmunización.