Introducción

Los pacientes internados por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) a menudo presentan un estado de hiperinflamación que contribuye en la disfunción multiorgánica, incluido el síndrome de distrés respiratorio agudo, el shock séptico y la muerte. Si bien se produjeron algunos avances terapéuticos con el uso de remdesivir, dexametasona, y tocilizumab, la reducción de la mortalidad en pacientes con COVID-19 grave sigue siendo un objetivo difícil de lograr.

El baricitinib es un inhibidor selectivo de la quinasa Janus (JAK)1/JAK2 que ejerce fuertes efectos antiinflamatorios en pacientes con enfermedades autoinmunes.

En febrero de 2020 se identificó por medio de una plataforma de inteligencia artificial a baricitinib como una posible intervención para el tratamiento de pacientes con COVID-19, en relación con sus propiedades antiinflamatorias y antivirales. Posteriormente se confirmaron los efectos de este fármaco sobre la propagación de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2). Se ha visto que este agente se asocia con síntesis reducida de citoquinas proinflamatorias involucradas en la fisiopatogenia de COVID-19.

Diversos estudios de observación con cohortes reducidas de pacientes internados por COVID-19 sugirieron que el tratamiento con baricitinib podría ser útil en estos enfermos.

El estudio Adaptive COVID-19 Treatment Trial 2 (ACTT-2) fue una investigación subsidiada por los National Institutes of Health de los Estados Unidos, de diseño a doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y de fase III; en esa investigación realizada con pacientes internados por COVID-19, el tratamiento con baricitinib más remdesivir fue superior en eficacia al tratamiento exclusivo con remdesivir, en términos de la reducción del tiempo hasta la recuperación (rate ratio de 1.16; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.01 a 1.32], p = 0.03); el uso de baricitinib se asoció con menos efectos adversos, aunque la mortalidad a los 28 días no difirió significativamente entre los grupos (5.1% en el grupo de baricitinib más remdesivir, en comparación con 7.8% en el grupo de tratamiento exclusivo con remdesivir).

En consecuencia, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos emitió la autorización para uso de emergencia de baricitinib en pacientes internados con COVID-19, con necesidad de tratamiento con oxígeno.

El estudio COV-BARRIER se diseñó específicamente para determinar la eficacia y la seguridad de baricitinib en combinación con los cuidados habituales, incluida la terapia con dexametasona, en pacientes adultos internados por COVID-19. En este primer estudio a doble ciego, y controlado con placebo, se analizaron los efectos del tratamiento con baricitinib sobre la mortalidad a los 60 días.

 Pacientes y métodos

El presente estudio de fase III, a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo se realizó en 101 centros de 12 países de Asia, Europa, América del Norte y Sudamérica. Fueron reclutados pacientes adultos, internados por COVID-19; los participantes fueron asignados de manera aleatoria (1:1) a tratamiento una vez por día con baricitinib (4 mg) o placebo, durante 14 días. Los cuidados habituales incluyeron el uso de corticoides sistémicos, como dexametasona, y antivirales, como remdesivir.

El criterio principal de valoración fue el porcentaje de pacientes que presentó progresión de la enfermedad, con necesidad de tratamiento con oxígeno a alto flujo, asistencia ventilatoria no invasiva o asistencia ventilatoria mecánica, o que falleció al cabo de 28 días en la población con intención de tratamiento. La mortalidad por cualquier causa a los 28 días fue un criterio secundario de valoración, en tanto que la mortalidad por cualquier causa a los 60 días fue un criterio exploratorio de valoración; ambos se analizaron en la población con intención de tratamiento. Los análisis de seguridad se realizaron en la población de pacientes que recibieron al menos una dosis de la medicación asignada y que no interrumpieron el seguimiento, antes del primer control posterior al basal.

Resultados

Entre 11 de junio de 2020 y 15 de enero de 2021, un total de 1525 pacientes fueron asignados de manera aleatoria a tratamiento con baricitinib (n = 764) o al grupo placebo (n = 761). Para 1204 (79.3%) de 1518 pacientes se dispuso de información acerca del tratamiento basal: 1099 (91.3%) pacientes recibían dexametasona,  y 287 (18.9%) pacientes estaban tratados con remdesivir.

Globalmente, el 27.8% de los enfermos tratados con baricitinib y el 30.5% de los enfermos asignados a placebo presentaron progresión de la enfermedad y reunieron el criterio principal de valoración (odds ratio [OR] de 0.85; IC 95%: 0.67 a 1.08, p = 0.18), con una diferencia de riesgo absoluto de −2.7 puntos porcentuales (IC 95%: −7.3 a 1.9).

La mortalidad por cualquier causa a los 28 días fue de 8% (n = 62) entre los enfermos que recibieron baricitinib y de 13% (n = 100) entre los sujetos asignados a placebo (hazard ratio [HR] de 0.57; IC 95%: 0.41 a 0.78; p nominal = 0.0018), con una reducción relativa de 38.2% en el riesgo de mortalidad. Se evitó una muerte adicional por cada 20 pacientes tratados con baricitinib.

La mortalidad a los 60 días fue de 10% (n = 79) en el grupo de baricitinib y de 15% (n = 116) en el grupo placebo (HR de 0.62; IC 95%: 0.47 a 0.83; p = 0.0050).

La frecuencia de efectos adversos graves fue de 15% (110 de 750) en el grupo de baricitinib, en comparación con 18% (135 de 752) en el grupo placebo); en el mismo orden, la frecuencia de infecciones graves fueron de 9% y 10%, en tanto que la de eventos tromboembólicos fue de 3% y 3%, respectivamente, y similares en los dos grupos.

Conclusión

En el presente estudio, el tratamiento con baricitinib en combinación con los cuidados habituales (incluido el uso de dexametasona) se asoció con buen perfil de seguridad y con reducción del riesgo de mortalidad, entre adultos internados por COVID-19.