Introducción

Las alteraciones en la vida pública y privada, como consecuencia de la pandemia de COVID-19, han afectado todos los ámbitos de la atención sanitaria; en particular, los centros de trasplante de órganos han visto sus actividades interrumpidas, con reducción notable del número de trasplantes. La pandemia conlleva riesgos específicos para los pacientes en lista de espera, los ya trasplantados y los que se hallan en los centros de trasplante; más aun, puesto que el número de pacientes vacunados varía considerablemente entre los países, muchos individuos a nivel mundial, que necesitan trasplantes, se ven obligados a decidir, junto con sus médicos tratantes, si aceptar o no el órgano proveniente de un donante.

Además, en el caso particular de los pacientes en diálisis en espera de trasplante renal, una porción significativa de ellos estará infectada por el SARS-CoV-2, con formas sintomáticas o asintomáticas de COVID-19. Este grupo, cada vez más grande, enfrenta decisiones difíciles, como por ejemplo qué momento es seguro para recibir el trasplante, o si la susceptibilidad de reactivación o reinfección a causa del tratamiento inmunosupresor representa un riesgo inaceptable.

Los autores, por ello, presentan en este artículo el caso de una paciente, receptora de trasplante de riñón 65 días luego de la hospitalización debida a neumonía por COVID-19, que podría servir de guía para la conducta ante pacientes trasplantados durante la pandemia.

Presentación del caso

A la paciente en cuestión, de 65 años de edad, con enfermedad renal en fase terminal debida a nefritis por IgA, se le ofreció un riñón de donante cadavérico, de 70 años, en mayo de 2020; la receptora había estado en espera del trasplante durante seis años. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) del donante era de 94 ml/min, y la causa de muerte fue hemorragia intracerebral; los factores de riesgo adicionales incluyeron hipertensión y antecedentes de hábito tabáquico.

La receptora había sido hospitalizada entre marzo y abril de 2020 debido a neumonía por COVID-19, con fiebre y dificultad respiratoria como síntomas de inicio, y resultado positivo para SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con muestra tomada por hisopado nasal. Durante la hospitalización, recibió oxígeno nasal suplementario y tratamiento antibiótico estándar, sin necesidad de oxigenoterapia de alto flujo ni ventilación no invasiva. Las pruebas de PCR subsecuentes, llevadas a cabo en abril, dieron negativas, y la paciente fue dada de alta siete semanas antes del trasplante, sin manifestaciones respiratorias. No se comunicaron infecciones intercurrentes.

Al momento de la admisión para el trasplante, la paciente se encontraba completamente libre de síntomas, sin manifestaciones residuales de infección; los niveles de proteína C-reactiva, así como el recuento leucocitario y linfocitario fueron normales, y la radiografía de tórax no mostró la presencia de infiltración pulmonar. Nuevamente, la PCR dio negativa para la presencia del SARS-CoV-2, aunque los autores advirtieron que no se dispuso de tal resultado sino hasta después de efectuado el trasplante. La intervención quirúrgica transcurrió sin complicaciones; la paciente recibió, como parte del régimen inmunosupresor estándar del equipo, tacrolimus, micofenolato y corticoides, luego de inducción con basiliximab. Puesto que el seroestado de citomegalovirus (CMV), tanto del donante como de la receptor, fue positivo, se administró valganciclovir a la paciente; para la profilaxis antibiótica se empleó ampicilina-sulbactam durante siete días. Se observó función primaria del aloinjerto con valores de creatinina sérica de 1.5 mg/dl al momento del alta, sin evidencia de COVID-19 recurrente.

Ocho semanas luego del trasplante, en julio, se demostró la presencia de lesión renal aguda en la paciente, con clasificación KDIGO 1 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), una vez más, resultado negativo para SARS-CoV-2 según la PCR con muestra tomada por hisopado nasal. El diagnóstico presuntivo por biopsia fue de rechazo agudo mediado por células T, daño tubular agudo leve con vacuolización isométrica de células epiteliales tubulares, sugerente este último de toxicidad por inhibidor de la calcineurina, con concentraciones mínimas de tacrolimus de 10 ng/ml. En la microscopia electrónica no se observaron partículas virales en las células epiteliales tubulares ni en los podocitos. Luego de tratamiento con corticoides a dosis elevadas y líquidos endovenosos, durante tres días, las concentraciones de creatinina sérica regresaron a los valores basales.

Al momento de la publicación, más de nueve meses luego del trasplante, el seguimiento de la paciente no indicaba complicaciones, con niveles de creatinina sérica estables de 1.6 mg/dl.

El análisis retroactivo del plasma de la paciente no indicó la presencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 detectables en enero, momento en el cual se llevó a cabo la prueba rutinaria de HLA, antes de la infección por el virus; luego de regresar a la lista de espera, el análisis de laboratorio en abril indicó la presencia de anticuerpos. Inmediatamente antes y después del trasplante, en mayo, la concentración de IgG permaneció estable, mientras que la detección de IgM disminuyó en intensidad, patrón que persistió hasta julio.

Discusión y conclusiones

A medida que el número de casos de COVID-19 aumente, un número creciente de pacientes en diálisis que se hayan recuperado de la infección serán candidatos para trasplante renal; por ello, el informe de casos como el presente contribuirán a la toma de decisiones en este ámbito. Así, los autores resaltaron que el curso de la enfermedad en el caso en cuestión fue más grave que en otros casos reportados pero, a pesar de la gravedad, el trasplante y la inmunosupresión fueron, en general, seguros. Además, la detección seriada de IgG e IgM contra el SARS-CoV-2 indicó la persistencia en la respuesta de células B, a pesar de la terapia inmunosupresora. Aunque algunos informes han sugerido que existen recurrencias de infección por el SARS-CoV-2, se postuló que, posiblemente, se trate en realidad de infecciones persistentes en las cuales el resultado de la PCR fue un falso negativo; otros estudios, no obstante, han documentado la reinfección con cepas filogenéticamente distintas del virus. Por ello, se subrayó la necesidad de continuar con la implementación de medidas preventivas, como el uso de mascarillas y el distanciamiento social.

Se hizo hincapié en el registro longitudinal de la respuesta serológica como fortaleza del estudio; en tal sentido, los anticuerpos IgG e IgM aún eran detectables varias semanas luego del trasplante, y la persistencia de la IgG, junto al seguimiento clínico, fueron interpretados como indicadores de la seguridad relativa del tratamiento antirrechazo luego de la COVID-19. Por el contrario, se reconoció que el corto tiempo de seguimiento fue una limitación a la hora de extraer conclusiones, particularmente en cuanto a la supervivencia tanto de la paciente como del injerto, así como la posible presencia de complicaciones asociadas con la COVID-19. Puesto que no se tenía información sobre el estado de los anticuerpos al momento de la reperfusión, la implementación de una estrategia de vigilancia durante el período de espera podría facilitar la toma de decisiones a la hora de disponer del órgano del donante.

El informe podría tener consecuencias significativas para los centros de trasplante a nivel mundial. Principalmente, el trasplante y la implementación de tratamiento inmunosupresor podrían llevarse a cabo incluso siete semanas luego de la infección por el SARS-CoV-2, dato especialmente esperanzador en pacientes que han sufrido formas graves de la COVID-19 y que han requerido hospitalización.

En síntesis, el caso llevó a los investigadores a concluir que, luego de evaluar detenidamente los riesgos y beneficios del órgano del donante, la recuperación clínica completa de la COVID-19 y la presencia de anticuerpos IgG contra el SARS-CoV-2 podrían emplearse para decidir a realizar el trasplante renal. Y, si bien aún debe estudiarse más profundamente la eficacia de la respuesta de anticuerpos en la población sometida a diálisis, los investigadores sugirieron que los pacientes en lista de espera para trasplante renal deberían ser vigilados de manera rutinaria para anticuerpos contra el SARS-CoV-2, lo cual podría facilitar la toma de decisiones en los centros de trasplante.