Introducción

Hasta el 26 de agosto del 2020 se registraron 24.3 millones de pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) a nivel mundial, con 829 663 decesos según los datos de la Organización Mundial de la Salud. El número sigue en aumento en varios países; los mecanismos fisiopatogénidos involucrados sólo se conocen parcialmente. Las consecuencias sistémicas son, en gran parte, desconocidas, a pesar de la abundancia de investigación publicada desde el comienzo de la pandemia.

Se considera que hasta el 50% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 pueden presentar síntomas gastrointestinales, a veces antes que los síntomas respiratorios. El virus ha sido identificado en muestras fecales; el virus ingresa a las células del tracto gastrointestinal después de interactuar con el receptor, la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA-2). Por medio de inmunofluorescencia se refirió expresión abundante del receptor ECA-2 en células glandulares de epitelio gástrico, duodenal y rectal.

La infección por SARS-CoV-2 también se asocia con coagulopatías; los enfermos en estado crítico suelen presentar un estado de hipercoagulabilidad en la tromboelastografía. La trombosis,  secundaria al estado de hipercoagulabilidad, puede motivar embolia pulmonar e isquemia intestinal; por este motivo, el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) incluye la anticoagulación parenteral.

En México, hasta 26 de agosto del 2020, se refirieron 573 888 casos confirmados de SARS-CoV-2, y 62 076 defunciones; no hay indicios que sugieran aplanamiento de la curva. El Hospital San José Tec de Monterrey es un hospital de alta complejidad en Monterrey, una de las ciudades más grandes del país. El hospital ha sido designado como exclusivo para COVID, desde mayo de 2020. Se han referido unos pocos casos de isquemia intestinal o perforación intestinal en pacientes con infección por SARS-CoV-2. El objetivo del presente estudio fue referir una serie de casos con estas complicaciones de COVID-19.

Pacientes y métodos

Para el presente estudio retrospectivo se identificaron todos los pacientes internados en el Hospital San José Tec de Monterrey desde que se estableció, en mayo del 2020, como un centro de referencia para pacientes con infección por SARS-CoV-2; los pacientes debían presentar PCR positiva, debían estar tratados según el protocolo para neumonía asociada con COVID, y debían haber presentado perforación intestinal espontánea o isquemia mesentérica aguda. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, la información relevante preoperatoria, postoperatoria, quirúrgica y en el momento de la internación (carga viral de SARS-CoV-2 y marcadores séricos). Se consideraron el intervalo antes de la aparición de los síntomas, el intervalo desde la primera dosis de agentes inmunomoduladores, la modalidad de oxígeno suplementario requerida, la internación en unidad de cuidado intensivo, y la inestabilidad hemodinámica. También se analizaron los hallazgos en los estudios por imágenes, el procedimiento quirúrgico realizado, los hallazgos quirúrgicos, y la presencia o ausencia de necrosis o perforación. Se consideraron la tasa de mortalidad por cualquier causa y los datos histopatológicos.

Resultados

Entre 905 pacientes internados por infección por SARS-CoV-2, 10 pacientes presentaron complicaciones gastrointestinales graves; 7 de ellos fueron hombres. La incidencia fue de 1.1%. Todos los pacientes internados recibieron abordaje estandarizado, el cual incluyó medidas de apoyo y terapia con oxígeno, desde cánula nasal hasta ventilación mecánica, según necesidad, y tratamiento estándar con 40 mg de metilprednisolona por día o 6 mg de dexametasona por día, 250 mg de azitromicina por día, 600 mg de ceftarolina por día, 200/50 mg de lopinavir/ritonavir dos veces por día, 400 mg de ribavirina dos veces por día, y 40 a 60 mg de enoxaparina por día. Se utilizaron diversos inmunomoduladores, entre ellos baricitinib (4 mg por día); en los pacientes con niveles de ferritina > 1000 ng/ml e interleuquina 6 > 80 pg/ml se administraron dos dosis de 8 mg/kg de tocilizumab con intervalo de 12 h, con interrupción del tratamiento con baricitinib.

La edad promedio de los pacientes fue de 61.6 años, en tanto que el índice de masa corporal fue de 29.2 kg/m² en promedio. Tres pacientes (30%) tenían diabetes mellitus, 4 pacientes tenían hipertensión arterial (40%) y 3 pacientes eran fumadores (30%).

Todos los pacientes recibieron baricitinib y esteroides (dexametasona, metilprednisolona). No fueron necesarios ajustes a la dosis relacionados con linfopenia, ya que no se presentó en ninguno de los pacientes en la serie de casos. Se utilizó tocilizumab en 2 (20%) pacientes.

Ocho pacientes fueron diagnosticados por medio de tomografía computarizada (TC) abdominal, 6 de ellos presentaron signos de neumoperitoneo, un indicio de perforación intestinal. Un paciente presentó trombosis de la arteria mesentérica superior, sin aire libre o signos de perforación. Otro paciente presentó una fístula enterocutánea con un sitio de yeyunostomía previa (14 años). Dos pacientes fueron diagnosticados por medio de radiografía torácica que reveló aire subdiafragmático compatible con perforación intestinal. Un paciente murió 7 h después del diagnóstico. En los demás pacientes se realizó laparotomía.

Se comprobaron 4 perforaciones del yeyuno proximal, 3 perforaciones de colon ascendente, una perforación concomitante de colon sigmoides e íleon terminal, una necrosis intestinal masiva y una defunción prequirúrgica. Se realizaron 3 colectomías derechas, 4 resecciones intestinales, un procedimiento de Hartmann con resección intestinal y una reparación primaria de intestino delgado. La mortalidad del grupo estudiado fue del 50%.

Conclusión

Según los datos de la presente serie, con una incidencia del 1.1%, las complicaciones intestinales graves en pacientes internados por infección SARS-CoV-2 comienzan a surgir como un factor importante de riesgo de muerte en el contexto de COVID-19. De manera interesante, el desenlace en dichos pacientes explicó el 5.49% de las muertes por SARS-CoV-2 en la institución.

Las perforaciones intestinales espontáneas y la isquemia mesentérica aguda son complicaciones graves que ponen en riesgo la vida de pacientes hospitalizados por SARS-CoV-2. Se requiere más evidencia para identificar factores de riesgo, establecer medidas preventivas y analizar los posibles efectos adversos de los protocolos de manejo actuales.