Introducción

Los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) grave presentan inflamación pulmonar e hipoxia que motiva el aporte de oxígeno a alto flujo, asistencia ventilatoria mecánica y, en pacientes con progresión de la enfermedad, medidas de sostén circulatorio y terapia de reemplazo renal.

La Organización Mundial de la Salud recomienda el tratamiento con dexametasona en los pacientes con COVID-19 grave y muy grave, sobre la base de un metanálisis de 7 estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se refirió reducción de la mortalidad a corto plazo en los pacientes que recibieron corticoides por vía sistémica.

El estudio a mayor escala fue el Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY); en este trabajo, el tratamiento con 6 mg de dexametasona por día durante 10 días se asoció con reducción significativa de la mortalidad. En los restantes 6 estudios del metanálisis, la dosis diaria de corticoides estuvo entre 6 y 16 mg. Las dosis más altas de dexametasona también serían beneficiosas en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo no vinculado con COVID-19.

Estudios farmacodinámicos sugirieron activación de los receptores de corticoides dependiente de la dosis, con dosis crecientes hasta de 60 mg de prednisona, equivalente a 12 mg de dexametasona. La información en conjunto sugiere que dosis más altas de dexametasona, respecto de la dosis recomendada de 6 mg por día, podrían ser de utilidad en pacientes con COVID-19 más grave. Sin embargo, los efectos adversos asociados con dosis altas son motivo de preocupación, especialmente en relación con el riesgo de infecciones micóticas graves, entre ellas mucormicosis. El objetivo del estudio COVID STEROID 2 fue determinar la eficacia y la seguridad de dosis altas de dexametasona en pacientes adultos internados por COVID-19, con hipoxia grave. Específicamente se analizó la hipótesis de que el uso de 12 mg diarios, en comparación con 6 mg por día, podría aumentar el número de días sin necesidad de soporte vital a los 28 días.

Pacientes y métodos

El presente estudio de grupos paralelos, estratificado, enmascarado y aleatorizado se realizó con 1000 adultos con COVID-19 confirmada, con tratamiento con oxígeno (10 l/min como mínimo) o asistencia ventilatoria mecánica, asistidos en 26 hospitales de Europa e India, entre agosto de 2020 y mayo de 2021. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados (1:1) a tratamiento por vía intravenosa con 12 mg de dexametasona o con 6 mg de dexametasona por día durante 10 días. El criterio principal de valoración fue el número de días con vida y sin necesidad de sostén vital a los 28 días. Para el análisis principal se realizó ajuste según el centro, la edad por debajo de 70 años y la asistencia ventilatoria mecánica.

Resultados

Luego de la exclusión de 18 pacientes por cuestiones no vinculadas con el tratamiento, un total de 982 pacientes (613 en centros de Europa y 369 en centros de la India) se incluyeron en la población con intención de tratamiento. Se dispuso de datos para el análisis del criterio principal de valoración para 971 enfermos: 491 asignados a tratamiento con dexametasona en dosis de 12 mg, y 480 pacientes tratados con dexametasona, en dosis de 6 mg por día.

La mediana del número de días con vida sin sostén vital fue de 22 días (rango intercuartílico [RIC] de 6.0 a 28.0 días) en el grupo de tratamiento con 12 mg, y de 20.5 días (RIC de 4.0 a 28.0) en el grupo de terapia con 6 mg de dexametasona por día (diferencia promedio ajustada de 1.3 días, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.0 a 2.6; p = 0.066).

Los índices de mortalidad a los 28 días fueron de 27.1% y 32.3% en los pacientes que recibieron 12 y 6 mg de dexametasona por día, respectivamente (riesgo relativo ajustado de 0.86, IC 99%: 0.68 a 1.08). Se registraron efectos adversos graves, incluido shock e infecciones micóticas invasivas, en 11.3% y en 13.2% de los pacientes que recibieron 12 mg y 6 mg de dexametasona, respectivamente (riesgo relativo ajustado de 0.85, IC 99%: 0.55 a 1.32).

Conclusión

Los resultados del presente estudio sugieren que en pacientes con COVID-19 e hipoxia grave, el tratamiento con dexametasona en dosis de 12 mg por día no se asocia con ventajas, respecto del uso de dexametasona en dosis de 6 mg, en términos de la cantidad de días sin soporte vital a los 28 días. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con precaución debido a los intervalos de confianza para el criterio de valoración.