Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), provocada por el coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) surgió a finales de 2019 y rápidamente se transformó en pandemia. Los síntomas más frecuentes de esta enfermedad son fiebre, tos, dolor de garganta, secreción nasal, mialgia, fatiga, disnea y, con menor frecuencia, dolor de cabeza y diarrea. Además, se han informado alteraciones hematológicas y radiográficas en los pacientes infectados. La edad del paciente se relaciona con la gravedad y la mortalidad de la COVID-19. Además de las manifestaciones pulmonares, se han detectado lesiones bucales, como ulceraciones, xerostomía, disgeusia, inflamación gingival y eritema. Según estudios previos, el hallazgo bucal más frecuente es la ulceración. A pesar de la abundante bibliografía que investiga las presentaciones bucales en pacientes con COVID-19, aún se evalúan las características clínicas, los hallazgos histológicos, el perfil inmunológico y el posible mecanismo patogénico subyacente de las lesiones ulcerativas bucales.

Los autores del presente estudio realizaron una revisión exhaustiva de 51 casos con COVID-19 con lesiones ulcerativas bucales.

Características clínicas

La edad de los 51 pacientes (28 mujeres y 23 varones) evaluados en este trabajo varió entre los 16 y los 83 años, con una media de edad de 41.4 años. En 2 casos no se informaron los sitios de la lesión, en tanto que 43 pacientes presentaron solo un sitio involucrado en la cavidad bucal. Los sitios más frecuentes donde se observó afectación fueron los labios y la mucosa labial (28.6%), la lengua (25%), el paladar (16.4%), la mucosa bucal (16.4%), las encías (8.9%) y las amígdalas (3.6%). El tamaño de las lesiones varió de 1 mm a 17 mm en los 27 casos informados; el 88.9% de estas lesiones tuvo menos de 1 cm en su mayor dimensión. Cuarenta de 41 casos señalaron que presentaban dolor, en tanto que los 10 pacientes restantes no lo hicieron.

Las presentaciones clínicas de las ulceraciones bucales fueron diversas. La mayoría presentó ulceraciones solitarias o múltiples perforadas, cubiertas por una membrana amarillenta y rodeadas por un halo eritematoso. También se observaron lesiones con patrón herpetiforme, pero que obtuvieron un resultado negativo en la prueba del virus del herpes simple (VHS). Tres pacientes presentaron lesiones semejantes a la infección herpética recurrente, pero ninguno tenía antecedentes de infección herpética. Aunque las lesiones se asemejaron a ulceraciones aftosas, en general estos pacientes no tenían antecedentes de estomatitis aftosa recurrente, enfermedades inflamatorias bucales o alergias. Además, se excluyó la deficiencia de vitamina B₁₂, folato o hierro.

Dos casos, una mujer de 71 años y un varón de 81 años, presentaron cuadros clínicos graves de COVID-19 y fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El examen bucal de estos casos mostró múltiples ulceraciones bucales con necrosis focal y costras, y mediante reacción en cadena de la polimerasa en la muestra de saliva se detectó VHS-1. Otro caso, también admitido en la UCI, que recibió ventilación mecánica invasiva, presentó ulceraciones múltiples en la mucosa bucal que obtuvieron resultado positivo para VHS-1; las pruebas en suero también demostraron la reactivación de VHS-1, antes y después de la atención hospitalaria.

Un paciente con antecedentes clínicos de trasplante de riñón, tratado regularmente con inmunosupresores, ingresó a la UCI para recibir oxígeno suplementario y presentó úlceras de tipo herpético en la lengua y candidiasis. En este caso, no se realizaron pruebas para confirmar la infección por herpes. Estas ulceraciones extensas, con necrosis o coinfección de otros patógenos, se observaron en los pacientes inmunodeprimidos o ancianos y, generalmente, se acompañaron de síntomas clínicos más graves.

Nueve pacientes presentaron ulceraciones bucales, independientemente de cualquier síntoma sistémico; sin embargo, la mayoría tuvo síntomas sistémicos en comorbilidad o previos a las lesiones bucales. El período de latencia, desde el inicio de los síntomas sistémicos hasta la observación de las lesiones bucales, fue menor de 10 días, excepto en 2 casos. La media del período de latencia en los 40 casos informados fue de 3.2 días. El promedio del período de incubación de COVID-19 fue de un máximo de 8 días, en tanto que el promedio del período de incubación combinado fue de 6.2 días. Esto sugiere que la ulceración bucal puede ser uno de los primeros síntomas de COVID-19. Además, las ulceraciones bucales también pueden aparecer en pacientes asintomáticos.

Hallazgos histológicos y perfil inmunológico

Los resultados de las biopsias revelaron ulceraciones inespecíficas con base de tejido de granulación e infiltración celular inflamatoria crónica difusa. El epitelio superficial residual demostró cambios edematosos y exocitosis neutrofílica. Además, en un caso se observaron áreas focales de necrosis y hemorragia. Los vasos de sangre pequeños, superficiales y profundos se obliteraron por trombos, compuestos principalmente por células endoteliales (positivas para CD34) y fibrina. Las glándulas salivales menores adyacentes exhibieron infiltración linfocítica intensa. En el análisis inmunohistoquímico se observaron resultados positivos para CD3 y CD8 en la mayoría de las células inflamatorias de la capa de las células basales del epitelio, el tejido conectivo y el tejido de las glándulas salivales. Otras células inflamatorias fueron positivas para CD4, CD20, CD68, CD138 y CD163. Este patrón indica que los componentes de las células inflamatorias son principalmente linfocitos T CD3 positivos y CD8 positivos. Sin embargo, los investigadores destacan que, en numerosos casos, la biopsia no fue eficiente.

Infecciones o síntomas concomitantes en los pacientes con COVID-19 y lesiones ulcerativas bucales

Respecto de las infecciones concomitantes, 4 (7.8%) pacientes presentaron infección por VHS y 2 (3.9%), candidiasis bucal. Los síntomas concomitantes más frecuentes fueron la anosmia o la hiposmia (n = 17 [33.3%]), la disgeusia, la ageusia o la hipogeusia (n = 9 [17.6%]), la xerostomía (n = 2 [3.9%]) y “lengua COVID” (lesión similar a lengua geográfica, n = 2 [3.9%]).

Discusión

Las presentaciones clínicas de las lesiones ulcerativas bucales en pacientes con COVID-19 son diversas y pueden parecer ulceraciones aftosas. Estas lesiones bucales aparecen de forma predominante en pacientes con COVID-19 relativamente jóvenes, con síntomas leves. En pacientes ancianos, casos graves o pacientes inmunodeprimidos se observaron ulceraciones bucales generalizadas, acompañadas de necrosis. Esta diferencia en la presentación de la lesión ulcerativa bucal de acuerdo con la edad parece relacionarse con la forma en que el SARS-CoV-2 infecta las células humanas. Los niveles de enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) y la proteasa serina 2 transmembrana (TMPRSS2 [transmembrane protease serine 2]) se correlacionan de manera positiva con la edad y la gravedad de la enfermedad. Además, la distribución y los niveles de ACE2 y TMPRSS2 en las células humanas determinan qué tejido u órgano es propenso a infectarse y qué manifestaciones clínicas pueden estar presentes.

La evolución de la ulceración bucal también parece asociarse de manera directa e indirecta con la patogenia de la COVID-19; sin embargo, las respuestas inmunopatológicas en la COVID-19 aún no se dilucidaron ni se han estudiado a fondo. También, resta efectuar análisis histopatológicos de las lesiones ulcerativas bucales observadas en pacientes con infección por SARS-CoV-2. En pacientes graves, las lesiones ulcerativas bucales se asocian con necrosis y coinfección por VHS o cándida. Es sabido que la vejez, el estrés físico o emocional, la fatiga, la enfermedad sistémica grave y la malignidad reactivan la infección por VHS. Por lo tanto, es probable que el estado de inmunodepresión, inducido por la COVID-19, cause la infección concomitante por VHS. Además, la reactivación del VHS también es frecuente en pacientes no inmunodeprimidos que requieren ventilación mecánica prolongada en la UCI.

En pacientes con COVID-19, el estado de inmunodepresión, la xerostomía y la administración de corticoides y antibióticos parecen desempeñar un papel importante en la aparición de candidiasis bucal como comorbilidad. Se ha informado que los pacientes con COVID-19 y síndrome de dificultad respiratoria grave tienden a tener coinfecciones bacterianas, fúngicas o virales. La xerostomía también es un síntoma frecuente de la COVID-19 que puede causar ulceraciones bucales. Asimismo, la pérdida de la protección y la lubricación de la saliva suele generar traumatismos de las mucosas e infecciones microbianas locales. El SARS-CoV-2 infecta las células acinares salivales y altera la producción de saliva; esto, a su vez, modifica el gusto. Las células de las papilas gustativas y las células de soporte olfatorio también son infectadas por este virus. La xerostomía y la disgeusia, así como el sistema gustativo y olfativo, están estrechamente relacionados.

Las células epiteliales de la lengua expresan ECA2 y TMPRSS2. La infección por SARS-CoV-2 provoca la destrucción y la depapilación de las papilas filiformes y fungiformes de la superficie dorsal de la lengua, lo que provoca la alteración en el gusto, una lesión similar a la lengua geográfica denominada “lengua COVID”.

Conclusión

Los resultados del presente estudio sugirieron que la ulceración bucal es uno de los primeros síntomas de COVID-19 que, además, puede aparecer en pacientes asintomáticos. Por lo tanto, la presencia de lesiones ulcerativas bucales puede ser útil para el diagnóstico temprano y la detección de la infección subyacente por SARS-CoV-2. La mayoría de estas lesiones ulcerativas bucales se manifiesta como aftas de menos de 1 cm en su mayor dimensión, que forman racimos, sin antecedentes ni otros factores etiológicos de estomatitis aftosa recurrente involucrados. En pacientes ancianos con COVID-19 grave e inmunosuprimidos, las lesiones bucales se presentan como ulceraciones generalizadas acompañadas de necrosis. Suelen detectarse síntomas sistémicos que acompañan o preceden a las lesiones bucales. La latencia desde el inicio de los síntomas sistémicos hasta la aparición de las lesiones bucales es inferior a los 10 días, con una media de 3.2 días.