Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) ha afectado y provocado la muerte a millones de personas en todo el mundo. Es necesario que los profesionales de la salud se mantengan actualizados sobre los signos y síntomas de esta pandemia, que está lejos de terminar a pesar de los esfuerzos realizados. La COVID-19 se caracteriza principalmente por síntomas respiratorios, sin embargo, también puede provocar manifestaciones extrapulmonares. Los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) presentes en los tejidos orales, pueden actuar como puntos de entrada para el coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés). La pérdida aguda o la alteración del sentido del gusto y el olfato se consideran los síntomas más frecuentes de la COVID-19. Se sabe que las virosis como la infección por SARS-CoV-2 suelen provocar manifestaciones orales. Se han notificado diversas lesiones de la mucosa oral en pacientes con COVID-19 que incluyen placa eritematosa, úlceras, ampollas, petequias, mucositis y gingivitis descamativa. Los sitios orales afectados con mayor frecuencia son la lengua, el paladar, los labios, la encía y la mucosa bucal. No está claro si estas lesiones son manifestaciones de COVID-19 o el resultado de la inmunosupresión y los efectos secundarios del tratamiento. Sería importante esclarecer el tipo y la ubicación de las lesiones orales relacionadas con la COVID-19.

El objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar los tipos de lesiones de la mucosa oral en pacientes con COVID-19 e informar sobre la ubicación de estas lesiones dentro de la mucosa oral.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada utilizando las bases de datos electrónicas Medline, Embase, CINAHL y Google Scholar. Además, se verificaron las listas de referencias de los artículos incluidos para identificar otros estudios potenciales. La búsqueda incluyó todos los artículos publicados en idioma inglés hasta el 25 de marzo de 2021, en todas las bases de datos mencionadas. Se incluyeron estudios observacionales que investigaron la prevalencia de lesiones orales y se utilizó la estrategia PECO (Población, Exposición, Comparador, Resultado). Se excluyeron los informes de casos, los artículos de revisión y los resúmenes de congresos; sin embargo, se incluyeron series de casos para captar más estudios. Dos revisores realizaron la selección de trabajos y extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario. Se recopilaron datos demográficos de los pacientes, el tipo de lesiones orales y el sitio afectado por las lesiones orales. El riesgo de sesgo se valoró con la herramienta del Instituto Joanna Briggs. Se realizó una síntesis narrativa de los estudios incluidos. No se planificó el metanálisis porque no se esperaba homogeneidad de los estudios.

Resultados

Un total de 12 estudios se consideraron adecuados y fueron incluidos en la presente revisión sistemática. La mayoría de los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo. De los 12 trabajos analizados, 7 eran de diseño transversal y 3 eran series de casos. El número de sujetos varió de 3 a 665 pacientes, con un rango de edad de 3 meses a 78 años.

Todos los estudios informaron la descripción de las lesiones de la mucosa oral, sin embargo, no hubo coherencia en el modo de notificación de estas lesiones. La mayoría de los estudios fueron análisis retrospectivos de notas médicas y revisión de datos de episodios hospitalarios, lo que dificultó el diagnóstico sólido y la validación de las lesiones de la mucosa oral. Todos los estudios confirmaron el diagnostico de COVID-19 mediante reacción en cadena de la polimerasa de frotis nasales y faríngeos.

Un estudio informó lesiones orales junto con dolor oral/dental, dolor en las articulaciones de la mandíbula y halitosis. Este tipo de notificación de signos y síntomas en conjunto hizo difícil establecer las características específicas de las lesiones de la mucosa oral. Tampoco está claro si el dolor y otros síntomas fueron el resultado de las lesiones orales indicadas. Diversos estudios informaron cambios en la cavidad oral, pero no se especificó el tipo de lesiones. La lesión oral en pacientes con COVID-19 notificada con más frecuencia fue la ulceración oral, que se informó hasta en un 47% (n = 27) de los casos en un estudio. Otros alteraciones frecuentes de la mucosa oral incluyeron cambios en la lengua, como lengua de fresa, lengua geográfica, lengua fisurada y macroglosia, que incluso ha llevado a la terminología “lengua COVID”; un estudio informó estos cambios en hasta el 25% de los casos (n = 10). Las manifestaciones gingivales incluyeron gingivitis necrótica y gingivitis descamativa. También se notificaron lesiones/úlceras hemorrágicas en hasta el 50% de los casos en dos estudios; sin embargo, el tamaño de la muestra fue muy pequeño. La estomatitis herpética se observó en dos series de casos. La localización más frecuente de las lesiones fue la lengua, después el paladar, la mucosa bucal/labial y la encía. Un estudio informó estomatitis aftosa recurrente en pacientes con COVID-19, y otro comunicó cambios orales, pero no describió el tipo de estos observados. Una investigación prospectiva intentó validar el diagnóstico mediante el examen por patólogos orales y con la confirmación de laboratorio del diagnóstico. Este estudio intentó, además, clasificar las lesiones como relacionadas con la COVID-19 o vinculadas con el tratamiento considerando el momento de la aparición de dichas lesiones y el inicio de las terapias para tratar la COVID-19. Se postuló que las lesiones orales tempranas que demostraron trombosis periférica en el análisis histopatológico podrían ser una señal de advertencia de una posible evolución a una enfermedad grave, la cual se observó en cuatro casos. El mismo estudio también informó sobre la modalidad de tratamiento ofrecida para las lesiones de las mucosas, incluidos agentes tópicos como ácido hialurónico, clorhexidina al 2% para ulceraciones, miconazol para pacientes con diagnóstico citológico de candidiasis y ácido tranexámico para hemorragia local.

Discusión

Se han notificado diversas lesiones orales en pacientes con COVID-19, pero no es posible diferenciar si estas son provocadas por la enfermedad, el tratamiento o las comorbilidades presentes. Todavía no se han realizado estudios a gran escala y bien diseñados que exploren las manifestaciones orales de la COVID-19. La mayoría de los análisis evaluados en la presente revisión sistemática carecían de grupo control. Ninguno de los estudios analizados utilizó un sistema de notificación ni metodologías adecuadas. Un estudio de cohortes o de casos y controles a gran escala sería útil para determinar el vínculo causal entre las lesiones de la mucosa oral y la COVID-19. Solo una investigación analizada en la presente revisión incluyó un grupo de comparación: pacientes con ulceración aftosa recurrente y COVID-19, en comparación con pacientes con COVID-19 sin ulceración aftosa recurrente. Este estudio solo se centró en la ulceración aftosa recurrente, lo que limita su alcance para determinar el vínculo causal con varios otros tipos de lesiones. Sin embargo, afirmaron una fuerte asociación entre COVID-19 y estomatitis aftosa recurrente. En casos graves de COVID-19 en los que se requirió intubación, la falta de estándares mínimos de higiene oral podría haber resultado en lesiones orales. Otros posibles factores de confusión incluyen traumatismos secundarios a la intubación, enfermedades clínicas coexistentes como diabetes o inmunosupresión, complicaciones vasculares y también infecciones oportunistas o secundarias, que pueden haber dado lugar a una serie de manifestaciones orales. Los pacientes con COVID-19 de mayor edad suelen presentar numerosas comorbilidades, y el tratamiento de estas puede provocar lesiones o alteraciones bucales. Solo 3 estudios incluidos informaron datos sobre la población pediátrica. En estos se observaron diferencias en la presentación de la enfermedad y la mayoría de los casos mostraron síntomas leves, pero también se notificaron casos graves de estado hiperinflamatorio sistémico. La reacción hiperinflamatoria sistémica a la enfermedad viral parece estar particularmente asociada con la población pediátrica, pero las características orales pueden seguir siendo una característica de la COVID-19 en los niños.

Conclusiones

La presente revisión sistemática ha identificado diversos tipos de lesiones de la mucosa oral que pueden estar asociadas con la COVID-19, aunque el vínculo causal es difícil de establecer sobre la base de los estudios publicados hasta ahora. Se necesitan investigaciones adicionales a gran escala y bien diseñadas para establecer el vínculo causal de las lesiones orales y la COVID-19. Además, sería útil la notificación estandarizada del tipo de lesiones orales y la ubicación de estas dentro de la cavidad bucal. También sería de utilidad contar con estudios que informen sobre el abordaje de las lesiones de la mucosa oral en pacientes con COVID-19.