Introducción

La neumonía es la principal manifestación clínica de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2). Sin embargo, COVID-19 a menudo se asocia con importantes manifestaciones extrapulmonares.

Hasta el 45% de los enfermos presentan disfunción hepática, que se manifiesta fundamentalmente con aumento moderado de las transaminasas. Si bien la expresión de enzima convertidora de angiotensina (ECA) 2 se limita sobre todo a los colangiocitos, existen referencias de daño colestásico en pacientes con COVID-19.

En las primeras 12 semanas de la pandemia se asistieron en una unidad de cuidados intensivos (UCI) 3 pacientes con COVID-19 (entre 114 enfermos) que presentaron rápidamente daño hepático colestásico progresivo que persistió, incluso, después de la remisión del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA); la enfermedad hepática evolucionó a una forma similar a la colangitis esclerosante secundaria que se observa en otros pacientes en estado crítico (sclerosing cholangitis in critically ill patients [SSC-CIP]), una complicación infrecuente, pero fatal, en pacientes que requieren cuidados intensivos durante períodos prolongados. Durante el mismo período se asistió en la misma UCI un cuarto paciente con la misma enfermedad.

Todos los enfermos con SSC-CIP eran hombres, de 48 a 68 años, y habían requerido asistencia ventilatoria mecánica durante períodos prolongados, terapia de sostén renal, y oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa. La colangiopancreatografía por resonancia magnética mostró estrecheces focales en los conductos biliares intrahepáticos con sedimento intraluminal y cilindros, hallazgos característicos de la SSC-CIP. El estudio histopatológico de muestras hepáticas mostró alteraciones compatibles con obstrucción biliar, típicas de la SSC.

Dos pacientes requirieron trasplante hepático como consecuencia de la colangitis refractaria, con daño biliar irreversible. Uno de estos enfermos evolucionó favorablemente, pero el otro paciente falleció por neumonía posterior al trasplante y shock séptico. Un tercer paciente presentó una forma leve de SSC-CIP y evolucionó favorablemente, mientras que el último paciente falleció como consecuencia de hemorragia hepática.

Para una prevalencia estimada de SSC-CIP de 1 por cada 2000 pacientes (0.05%) internados en UCI, la prevalencia en pacientes con COVID-19 fue de 2.6% (3 de 114 enfermos en UCI) en el transcurso de 3 meses; la enfermedad se observó en 3 de 74 pacientes (4.1%) internados en UCI con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, y en 3 de 13 pacientes (23.1%) tratados con oxigenación por membrana extracorpórea.

Es posible que la propia enfermedad por SARS-CoV-2 y ciertos factores vinculados con el tratamiento precipiten esta forma de isquemia biliar y colangiopatía, incluida la inestabilidad hemodinámica de diversa gravedad, la presión con presión positiva al final de la espiración, asociada con reducción del flujo sanguíneo hepático, el daño de los conductos biliares, asociado con el uso de diversos sedantes, como ketamina, la nutrición parenteral, y la respuesta inflamatoria exagerada, característica de pacientes con COVID-19 grave; de hecho, se sabe que la tormenta de citoquinas interfiere con los mecanismos fisiológicos de defensa contra las sales biliares hidrofóbicas en el epitelio biliar.

Se destaca, también, que se han detectado ARN de SARS-CoV-2 y proteínas de la nucleocápside viral en los colangiocitos y en las secreciones biliares de enfermos con formas fatales de COVID-19, hallazgos que sugieren posibles efectos citopáticos directos. Asimismo, la inflamación del endotelio, la hipercoagulabilidad y el depósito de microtrombos en el plexo vascular peribiliar podrían agravar la isquemia del epitelio biliar.

El objetivo del presente estudio, con la comunicación de 4 pacientes con SSC-CIP, es alertar acerca de esta posible complicación, en pacientes con COVID-19 grave. Estos pacientes presentan disfunción hepática colestásica similar a la SSC-CIP clásica. En la medida en que la fisiopatogenia de COVID-19 se comprende mejor, la evolución de los pacientes con SDRA mejora; sin embargo, estos pacientes siguen con necesidad de cuidados intensivos por períodos prolongados, asociados con riesgos particulares para la salud. Los hallazgos de la presente serie, aunque reducida, ponen de manifiesto un amplio espectro de manifestaciones clínicas hepáticas de diversa gravedad, desde alteraciones asintomáticas de los conductos biliares hasta colangitis y sepsis. La SSC-CIP se asocia con pronóstico desfavorable y el diagnóstico temprano es fundamental para mejorar la evolución clínica de los pacientes. Por el momento, el riesgo de progresión a cirrosis biliar secundaria, en enfermos con formas leves no se conoce, como tampoco el curso clínico de los enfermos sometidos a trasplante hepático por colangiopatía en el contexto de COVID-19. En investigaciones futuras se deberá determinar el papel de SARS-CoV-2 en la SSC-CIP asociada con COVID-19.