Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés), al igual que otras afecciones virales respiratorias, se ha relacionado con infecciones secundarias. Sin embargo, no se puede confirmar si se trata de una complicación de la enfermedad o de su tratamiento. Se estima que entre el 10% y el 30% de los pacientes con COVID-19 grave presentan infecciones secundarias, generalmente micosis. Los corticoides se utilizan en paciente con COVID-19 para reducir la progresión de la insuficiencia respiratoria, pero entre sus efectos adversos se destaca la aparición de infecciones oportunistas debido a la supresión inmunitaria. La mucormicosis es una infección potencialmente letal que ocurre principalmente en huéspedes inmunodeprimidos. La incidencia de mucormicosis en la población india es significativamente más elevada que en los países desarrollados. La letalidad de la mucormicosis está vinculada con factores como el compromiso intracraneal u orbitario y la inmunosupresión. La necrosis tisular es un signo tardío de la mucormicosis. Al ser una enfermedad difícil de diagnosticar, el pronóstico de la mucormicosis es reservado.

El objetivo del presente estudio fue presentar el caso y tratamiento de un paciente con mucormicosis sinoorbitaria pos-COVID-19, causada por Rhizopus oryzae.

Presentación del caso

Paciente varón de 38 años, que ingresa a un centro de salud de tercer nivel con antecedentes de fiebre de 4 días, el 2 de septiembre de 2020. El sujeto presentaba fiebre alta, dolor de cuerpo, tos y disnea. La prueba de laboratorio confirmó el diagnóstico de COVID-19. El paciente no tenía antecedentes de diabetes ni ninguna otra enfermedad debilitante, ni antecedentes familiares relevantes. Al ingreso, los análisis de sangre revelaron recuento elevado de neutrófilos, recuento bajo de linfocitos y niveles elevados de interleuquina 6 y proteína C-reactiva (PCR). El paciente fue monitoreado en la unidad de cuidados intensivos durante 5 días y se le indicó tratamiento con remdesivir, metilprednisolona y dexametasona para el abordaje de la COVID-19. Después de la recuperación, en 18 días, el paciente manifestó hinchazón y dolor en el ojo izquierdo y fue derivado al Departamento de Oncología de Cabeza y Cuello. El examen clínico demostró malestar, proptosis, quemosis, celulitis periorbitaria y mirada medial restringida. La agudeza visual fue de 6/6, con oftalmoplejia parcial, sin que se observara secreción nasal.

En la resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro y la órbita se observó intensidad de señal de tejido blando heterogénea mal definida, y engrosamiento de la mucosa poliploidal que involucraba los senos maxilares y etmoidales izquierdos. Se observó una ruptura en la porción posterior de la lámina papirácea izquierda, con una intensidad de señal alterada, que involucraba la porción inferomedial conal y extraconal de la órbita izquierda. Hubo desplazamiento de los rectos medial e inferior adyacentes. Se observó hebras de grasa de tejido blando retrobulbar y edema, con el desplazamiento resultante del globo ocular izquierdo hacia adelante que condujo a la proptosis. También se encontró que la extensión de la lesión colindaba estrechamente con el nervio óptico izquierdo.

Se realizó cirugía funcional endoscópica de los senos nasales (CFESN) para el seno maxilar derecho e izquierdo y el seno etmoidal izquierdo. Se observó formación de costras sobre la cara posterior del cornete inferior, el tabique y la concha. Los senos se desbridaron y la muestra obtenida se envió para cultivo de sensibilidad e histopatología. Después de la operación se inició tratamiento con piperacilina más tazobactam, metronidazol y fluconazol. En el examen histopatológico, se observaron indicios de mucormicosis. El régimen médico cambió a anfotericina B por vía sistémica, y gotas para los ojos de tobramicina y nepafenac. La hinchazón y la quemosis se redujeron ligeramente, pero no se observó ninguna mejora en los movimientos extraoculares después de 3 días de tratamiento, por lo que se planificó desbridamiento quirúrgico bajo anestesia general. Se realizó cantotomía lateral y cantólisis inferior. Una vez que se accedió al espacio intraconal, se realizó desbridamiento y lavado con anfotericina B. Se agregó inyección de ceftriaxona al régimen preexistente. La RMN posoperatorio de la órbita demostró engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales. Los rectos medial e inferior izquierdos se observaron levemente voluminosos. No se registró ninguna lesión residual obvia. La hospitalización total del paciente fue de 38 días. Al alta, se prescribió anfotericina B y fluconazol. A los 7 días, la quemosis estaba presente y los movimientos oculares hacia medial y lateral eran lentos. A los 2 meses, se observó deformidad residual mínima y movimientos oculares normales, en comparación con el otro ojo. El paciente estaba satisfecho con el tratamiento y el resultado.

Los estudios microbiológicos realizados sobre las biopsias de tejidos demostraron crecimiento de colonias de Rhizopus oryzae y las tinciones especiales para hifas fúngicas fueron positivas.

Discusión

La mucormicosis puede afectar los senos paranasales, el cerebro y los pulmones. En la mayoría de los casos, los hongos del género Rhizopus son los agentes etiológicos. Estos pertenecen a la familia de los Mucoraceae. La diabetes mellitus, la terapia inmunosupresora, las leucemias, la neutropenia y la enfermedades debilitantes son consideraras factores de riesgo de mucormicosis. Rhizopus oryzae suele entrar en el huésped a través del tracto respiratorio, muestra una notable afinidad por las arterias y crece a lo largo de la lámina elástica interna, provocando trombosis e infarto. La progresión de la enfermedad desde la nariz y los senos nasales es directa o por oclusión vascular. Además, por cercanía puede llegar el cerebro. Esperar los cultivos no es práctico y puede retrasar el inicio del tratamiento, lo que aumenta significativamente la tasa de mortalidad de la mucormicosis. Si existe un cuadro clínico claro de mucormicosis, los frotis directos positivos pueden ser suficientes para iniciar el tratamiento. El diagnóstico de esta afección se basa en los hallazgos clínicos y patológicos, así como en la imagenología. En casos de mucormicosis, lo principal es corregir la causa subyacente, o sea la inmunosupresión. Los pilares del tratamiento de esta enfermedad son el tratamiento médico con anfotericina B y el desbridamiento quirúrgico. Hay que tener en cuenta que la anfotericina B es un agente fungistático. El pronóstico depende de múltiples factores, y el inicio temprano del tratamiento es clave para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la mucormicosis. La exenteración orbitaria es el último recurso, pero puede salvar la vida del paciente.

Conclusión

Todavía quedan muchas preguntas por responder sobre la relación de la COVID-19 con las infecciones oportunistas, como la mucormicosis. Por lo tanto, se necesita investigación adicional sobre la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes con COVID-19. Mientras tanto, se recomienda usar los inmunosupresores de forma prudente y realizar monitorización continua del paciente que tiene o ha tenido recientemente COVID-19.