Introducción

A pesar de la gran magnitud de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés), a la fecha existe poca información disponible sobre la evolución de la clínica y los estudios radiológicos y bioquímicos de los pacientes luego del alta hospitalaria secundaria a infección por coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés). Por este motivo cobra importancia la evaluación de la evolución a largo plazo de estos individuos.

Pacientes y métodos

Los autores invitaron a participar del estudio a pacientes adultos con diagnóstico de COVID-19 que realizaron seguimiento clínico entre el 1 de mayo de 2020 y el 21 de julio de 2020. Se tomó como criterio de inclusión un test positivo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 o diagnóstico clínico de COVID-19 con PCR negativa.

Se recopiló información sobre radiografías de tórax realizadas en el momento del diagnóstico; estas se clasificaron, según los criterios de la British Society of Thoracic Imaging, como normal, probable COVID-19, indeterminada y no COVID-19. Además, se tuvo en consideración la gravedad según una escala, con la que se clasificaron en: leve, moderada y grave. En cuanto a los estudios bioquímicos, se analizaron: proteína C-reactiva (valor normal < 5 mg/l), ferritina (valor normal < 300 mg/l), dímero-D (valor normal < 500 mg/l), troponina (valor normal < 5 mg/l) y recuento de linfocitos (normal > 1 x 10⁹/l). En el grupo de pacientes que fueron hospitalizados, la necesidad de oxigenoterapia fue estratificada según la fracción inspirada de oxígeno (FIO₂) (aire ambiente, FIO₂ < 0.4 y FIO₂ > 0.4), y el requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica.  

Los autores indagaron a los participantes sobre síntomas tales como tos, disnea, dolor torácico y fatiga; fue evaluada la tolerancia al ejercicio antes de la internación y en el momento de la consulta. Además, se registró si tuvieron que asistir a consultas médicas no programadas. Se realizaron radiografías de tórax durante el seguimiento para evaluar los cambios; esta vez fueron clasificadas en: normales, con mejoras significativas, sin cambios o empeoradas, respecto de las anteriores.

Para lograr un mejor análisis de la situación, los autores dividieron a los sujetos en grupos. Un primer grupo se denominó “Atención en área de emergencias”, constituido por personas que no necesitaron internación. Se asignó el Nivel 1 a quienes requirieron internación en sala de observación de baja complejidad. Este grupo fue subdividido según el tiempo en que concurrieron a la consulta médica en 3 subgrupos: precoz (< 42 días), intermedia (42-56 días) y tardía (> 56 días). Quienes fueron internados con requerimiento de asistencia respiratoria fueron asignados al Nivel 2-3.

Se realizó un modelo de regresión logística para medir la asociación entre las características de los participantes en la primera consulta médica y durante el seguimiento, tomando en cuenta los cambios radiológicos y la presencia de disnea. Además, se realizó un modelo de covariables con los datos recabados (sexo, edad, nivel socioeconómico, PCR, recuento de linfocitos, gravedad en las radiografías de tórax, necesidad de oxigenoterapia, asistencia ventilatoria mecánica y tiempo desde el alta hospitalaria hasta el inicio del seguimiento).

Resultados

Aceptaron formar parte de este estudio 401 personas de 21 a 95 años (promedio 59 años). En su mayoría tuvieron resultado de PCR para SARS-CoV-2 positivo (n = 307; 76.3%), y fueron estos pacientes quienes mayor requerimiento de oxígeno necesitaron. Al evaluar la distribución en los grupos, los autores describen 315 (78.5%) individuos en el Nivel 1. De los 38 participantes en el Nivel 2-3, el 84.2% (32) fueron intubados con asistencia mecánica respiratoria. El resto de los pacientes (48) solo requirieron atención en el área de emergencias.

Durante la internación y basándose en la radiografía de tórax, el 75.5% de los pacientes manifestó una enfermedad moderada con requerimiento FIO₂ < 0.4. En este grupo se estudiaron posibles eventos trombóticos y se diagnosticaron 13 casos.

El promedio de tiempo desde el alta hospitalaria hasta la primera consulta médica fue 53 días (36 a 67 días), y de 72 días (55.75 a 89 días) desde que comenzaron los síntomas. El 47.5% de los pacientes en los que se realizaron radiografías de tórax durante el seguimiento mostraron alteraciones. En cuanto a los resultados de los análisis de sangre, se detectaron elevación en los valores de proteína C-reactiva (21% de los pacientes), ferritina (34.8% de los pacientes) y dímero-D. Este último se encontró más elevado en el grupo de paciente con PCR para SARS-CoV-2 positiva.

Setenta y cuatro individuos tuvieron que concurrir a consultas no programadas durante el seguimiento (18.5%); en ellas se realizaron estudios tales como angiotomografía computarizada de pulmón (12 pacientes), tomografía computarizada de tórax (2 pacientes) y radiografía de tórax (8 pacientes). En 18 casos se efectuaron estudios para descartar tromboembolismo venoso.

El grupo de pacientes más sintomático durante el seguimiento estaba incluido en el Nivel 2 (89.5%), en su mayoría realizaron una consulta tardía (39.7%, > 56 días) y quienes fueron menos sintomáticos pertenecían al grupo que solo necesitó atención en el área de emergencias. Los síntomas que se describen con más frecuencia durante el seguimiento fueron disnea (46.4%), fatiga (45.1%), tos (30.5%) y dolor torácico (23.8%). Asimismo, el 40.8% de los participantes no recuperaron la capacidad para hacer ejercicio que tenían previamente.

La tos fue motivo de una consulta precoz (precoz 48.8%, tardía 32.7%; p = 0.02); los pacientes con disnea consultaron en tiempo intermedio (precoz 44.1%, intermedia 71.9%, tardía 53%; p = 0.0047), y aquellos que manifestaron fatiga realizaron una consulta tardía (precoz 48.8%, intermedia 59.7%, tardía 73.3%; p = 0.004).

Los pacientes mayores de 60 años tenían 8.4 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2.71 a 28.6) veces más probabilidad de presentar anormalidades en la radiografía de tórax, y en los mayores de 80 años esta probabilidad fue de 4.6 (IC 95%: 1.7 a 19.0), en comparación con el grupo de entre 20 y 40 años. Estas anormalidades fueron más prevalentes en el grupo que consultó antes de los 42 días (precoz 66.4%, intermedia 48%, tardía 29.5%; p < 0.0001). Las radiografías de tórax también fueron clasificadas según la escala de gravedad; las moderadas y graves tuvieron más probabilidad de persistir alteradas durante el seguimiento; para las primeras, la probabilidad fue 2.13 (1.19-3.85) y para las segundas 3.28 (1.59-6.90), en comparación con las clasificadas como leves. Esto también se manifestó en los pacientes con mayor requerimiento de oxígeno (FIO₂ > 0.4) quienes tuvieron más alteraciones en las imágenes, expresado como 3.36 (1.17-9.94) veces más probabilidad, en comparación con quienes no requirieron oxigenoterapia.

Discusión

El tiempo de recuperación luego de la infección por SARS-CoV-2 aún no está completamente descrito. En este estudio, los autores enumeran una gran cantidad de síntomas que los pacientes manifiestan luego del alta hospitalaria, o de la atención en el área de emergencias y durante el seguimiento a largo plazo, sin encontrar diferencias entre pacientes con PCR para SARS-CoV-2 positiva o diagnóstico clínico. Entre los síntomas que fueron expresados de forma más frecuente durante las consultas de control, se destacan tos, disnea y fatiga. Las alteraciones en las radiografías de tórax continúan presentes en el seguimiento clínico a largo plazo, y son más frecuentes en los pacientes de más edad y en quienes tuvieron un curso de enfermedad más grave. Tanto los síntomas como las alteraciones en las imágenes radiológicas perduraron más allá del tiempo promedio de resolución establecido para otras infecciones.