La trombocitopenia trombótica inmune inducida por vacunación (TTIV) se caracteriza por trombosis y trombocitopenia de aparición entre 5 y 30 días después de la aplicación de la vacuna contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ChAdOx1 nCoV-19.

La TTIV se asocia con la aparición de anticuerpos contra el factor 4 de plaquetas (FP4) no dependiente de heparina. Los índices de mortalidad, en pacientes con TTIV, son de entre 30% y 60%. La detección de estos anticuerpos en ausencia de heparina, por medio de enzimoinmunoensayos (ELISA), puede ser diagnóstica; sin embargo, los estudios funcionales, por ejemplo el estudio de liberación de serotonina con el agregado de FP4, son los recomendados para el diagnóstico de TTIV.

El tratamiento inicial de pacientes con TTIV consiste en la anticoagulación sin heparina y el uso de dosis altas de gamma globulina intravenosa (IgIV). Sin embargo, el tratamiento de elección para los pacientes que no responden a las terapias iniciales no se ha determinado.

En el presente estudio se describen tres pacientes con TTIV con resultados positivos para anticuerpos contra FP4, después de la aplicación de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19; las enfermas presentaron trombocitopenia persistente y trombosis progresiva, a pesar de las medidas terapéuticas iniciales. En el momento del diagnóstico, todas las enfermas presentaron niveles elevados de dímero D; ninguna paciente tenía COVID-19.

Una mujer sana de 45 años fue internada 11 días después de la aplicación de la vacuna contra COVID-19; la enferma presentaba infarto renal izquierdo, hemorragia adrenal bilateral, embolia pulmonar subsegmentaria y trombosis de arteria carotídea interna izquierda. El recuento de plaquetas era de 53 000/mm³, en tanto que el tiempo parcial de tromboplastina activado (aPTT) era de 40.1 segundos en promedio; el cociente internacional normatizado (international normalized ratio [INR]) era de 1.3. Los niveles séricos promedio de fibrinógeno fueron de 322 mg/dl, en tanto que la concentración de dímero D fue > 35 200 μg/l en unidades equivalentes de fibrinógeno (UEF).

La segunda paciente era una mujer sana de 46 años; consultó 10 días después de la vacunación con trombosis de seno venoso cerebral. La paciente tenía 16 000 plaquetas por mm³, aPTT de 31 segundos y RIN de 1.3; los niveles séricos de fibrinógeno y dímero D fueron de 120 mg/dl y superiores a 44 000 μg/l UEF.

La última paciente, una mujer de 48 años, tenía antecedente de cáncer de mama varios años antes. La enferma consultó 16 días después de la vacunación por trombosis de arteria subclavia izquierda, aorta torácica y abdominal y arteria ilíaca interna derecha. También presentaba trombosis arterial, isquemia y cianosis de la pierna izquierda. Se administró una dosis de heparina. El recuento de plaquetas era de 37 000/mm³, el aPTT de 24.5 segundos y el RIN, de 1.2. Los niveles séricos de fibrinógeno y dímero-D fueron de 100 mg/dl, y superiores a 9999 μg/l UEF.

La plasmaféresis se inició con plasma completo en las pacientes 1 y 3 y con mitad plasma y mitad albúmina en la segunda paciente. El tratamiento  con argatrobán se monitorizó estrictamente antes, durante y después del recambio de plasma; sólo se observaron variaciones mínimas en el aPTT, sin sangrado.

Las primeras dos enfermas se recuperaron a pesar de la presentación inicial grave. La paciente 1 recibió rituximab después de la quinta plasmaféresis terapéutica; en la segunda paciente el recuento de plaquetas no mejoró hasta que se administró IgIV (0.5 g/kg). La paciente 3 debió ser sometida a amputación de la extremidad inferior, por encima de la pierna, pero la plasmaféresis evitó la amputación más extensa.

La TTIV que no responde a los tratamientos iniciales requiere intervención inmediata. La TTIV es una entidad mediada por IgG, de modo que la eliminación o la neutralización de los anticuerpos sería una alternativa terapéutica eficaz. Los resultados del presente estudio, con la descripción de tres pacientes con TTIV refractaria, sugieren que la plasmaféresis, luego de unos 5 días de terapia convencional, y sostenida hasta la recuperación del recuento de plaquetas, podría ser eficaz. Es posible que esta forma de intervención deba considerarse más precozmente; en estudios futuros se deberá determinar la eficacia del uso adicional de IgIV, corticoides y rituximab.

La TTIV es una complicación grave de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19. El tratamiento estándar consiste en anticoagulación sin heparina e IgIV. Los resultados del presente estudio sugieren que la plasmaféresis sería útil en pacientes con TTIV refractaria.