Introducción 

La cirugía ortopédica de cadera ha sido asociada con pérdida considerable de sangre y subsecuentes tasas elevadas de transfusión perioperatoria; las transfusiones, por su parte, prolongan la estadía hospitalaria de los pacientes, incrementan los costos y aumentan el riesgo de infección hematógena y la mortalidad luego de procedimientos ortopédicos. Por ello, es necesario diseñar e implementar estrategias para disminuir la necesidad de transfusiones en estos pacientes. 

Por otro lado, además de las pérdidas sanguíneas perioperatorias, puede observarse anemia posquirúrgica como consecuencia de la deficiencia funcional de hierro, debido al secuestro del metal por los macrófagos. Así, se han estudiado diversas estrategias para la corrección de las deficiencias de hierro en el tratamiento de la anemia preoperatoria. 

El empleo rutinario de sulfato ferroso por vía oral, luego de la artroplastia total de rodilla o cadera, no se recomienda debido a los efectos adversos relacionados; por otro lado, la carboximaltosa férrica, por vía parenteral, representa una opción segura y eficaz, con la ventaja adicional de provocar menos efectos adversos gastrointestinales. Aunque estudios previos han demostrado que la administración de carboximaltosa férrica por vía intravenosa (CMF i.v.) aumenta los niveles de hemoglobina en pacientes quirúrgicos durante el período preoperatorio, no se ha precisado su utilidad como parte de la aplicación de suplementos de hierro en el período posquirúrgico. Por ello, el objetivo del estudio fue determinar si la CMF i.v. podría reducir el volumen de transfusión, sin afectar los parámetros de valoración clínica, en pacientes sometidos a cirugía ortopédica de cadera. 

Métodos

Se evaluó el efecto de un protocolo de conducta terapéutica ante las pérdidas sanguíneas en la cirugía de cadena, recientemente implementado por los investigadores. Para el estudio eran elegibles los pacientes sometidos a cirugía ortopédica de cadera que cumpliesen los siguientes criterios: concentración de hemoglobina (Hb) posquirúrgica inmediata < 10 g/dl, o disminución en la concentración de Hb > 3 g/dl frente a la concentración preoperatoria. En total, 150 pacientes recibieron el tratamiento, que consistió en la administración posquirúrgica de 1 g de CMF i.v.; el protocolo incluyó un esquema de transfusión en los pacientes con Hb < 8 g/dl o con síntomas de anemia aguda. Como control se tomaron los datos de 150 sujetos tratados según la conducta previa a la instauración del protocolo del estudio, con características demográficas y clínicas iniciales equiparables entre los grupos (sexo, edad, diagnóstico inicial y tipo de cirugía). Los datos clínicos fueron recopilados de manera retrospectiva a partir de los registros médicos; se hizo hincapié en la búsqueda de antecedentes de riesgo hemorrágico o tromboembólico. 

Los criterios de valoración primarios fueron la pérdida sanguínea perioperatoria (definida como la suma de la pérdida sanguínea aproximada durante la cirugía y el volumen de sangre de drenaje en el posoperatorio), el número de unidades de sangre transfundidas y los cambios en la concentración de Hb a las semanas 1 y 6 luego de la cirugía. Los criterios de valoración secundarios fueron la duración de la estadía intrahospitalaria y la prevalencia de complicaciones posquirúrgicas, y los eventos adversos farmacológicos asociados con el tratamiento con CMF i.v.. Para el análisis estadístico se empleó la prueba de la t de Student; los valores de p < 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. 

Resultados

En cada uno de los grupos hubo 47 hombres y 107 mujeres, con edades entre 20 y 91 años; los diagnósticos más comunes fueron, en frecuencia, osteonecrosis de cabeza del fémur (39%), fractura del cuello del fémur (15%), artrosis degenerativa (13%), fractura intertrocantérica (11%) y displasia de cadera (7%). 

El promedio de pérdidas sanguíneas en ambos grupos fue similar; 61% de los pacientes en el grupo control requirieron ser transfundidos, mientras que en el grupo de CMF i.v. fueron transfundidos el 47%. Por otro lado, el promedio de unidades de sangre transfundidas fue significativamente menor en el grupo de CMF i.v., en comparación con el grupo control (1.0 ± 1.2 frente a 1.7 ± 2.7 unidades, p = 0.002).  

Las concentraciones preoperatorias de Hb fueron similares en ambos grupos; del mismo modo, los valores promedio posoperatorios de Hb fueron significativamente menores que los valores preoperatorios, en ambos grupos, y en el grupo de CMF i.v. la concentración promedio de Hb, inmediatamente después de la cirugía y en la primera semana posterior a la cirugía, fue significativamente menor que los niveles basales. A las 6 semanas luego de la cirugía, la concentración de Hb en ambos grupos había regresado a los valores iniciales. No obstante, en el grupo de CMF i.v. los niveles promedio de Hb a las 6 semanas posteriores a la cirugía fueron significativamente mayores, en comparación con los del grupo control (12.5 frente a 12.1 g/dl, p = 0.019). Al comparar los niveles promedio de Hb a las 6 semanas luego de la cirugía frente a la concentración preoperatoria, inmediatamente después de la intervención quirúrgica y una semana después de la cirugía, la concentración de Hb recuperada a la semana 6 fue superior en el grupo de CMF i.v., con respecto al grupo control. 

El tiempo de estadía intrahospitalaria fue significativamente menor en el grupo de CMF i.v. que en el grupo control (7.6 días frente a 11.8 días, p < 0.05); sin embargo, la prevalencia de complicaciones posquirúrgicas, que incluyeron infecciones articulares periprotésicas, infecciones urinarias y del tracto respiratorio superior y tromboembolismo venoso, fueron similares en ambos grupos. No se observaron reacciones adversas atribuibles al fármaco.       

Discusión

La reducción en la frecuencia de transfusiones sanguíneas y la recuperación más rápida de los niveles posquirúrgicos de Hb, con la administración de CMF i.v., estuvo en concordancia con hallazgos previos, y a juicio de los autores, dieron fundamento a su uso en diversos tipos de cirugía de cadera. Los investigadores aseveraron que el beneficio con el uso de la CMF i.v. podría deberse, en parte, a la acción del fármaco como promotor de la síntesis de la Hb y a su efecto inhibitorio sobre la formación del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). En efecto, se ha demostrado previamente que las pérdidas sanguíneas no son el único elemento que determina las concentraciones séricas de hierro, ya que las citoquinas inflamatorias, como las interleuquinas y el TNF-alfa, sintetizadas como respuesta del organismo ante diversos tipos de cirugía, estimulan la captación del hierro por parte de los macrófagos, disminuyen los niveles de transferrina y aumentan las concentraciones de ferritina. Por otra parte, se adelantó que la implementación del estricto protocolo de transfusión podría explicar la disminución en la frecuencia y el número de transfusiones en el grupo de CMF i.v.  

Se ha impulsado, recientemente, la deambulación temprana y rehabilitación temprana de los pacientes a sus actividades normales luego de cirugía de cadera, con la consecuente disminución en la estadía intrahospitalaria; en el contexto del presente estudio, los autores sugirieron que la disminución en el número de días de hospitalización en el grupo tratado con CMF i.v. se debió al protocolo de cuidado posquirúrgico, no a efecto directo del fármaco. En todo caso, se subrayó que no hubo diferencia en la prevalencia de complicaciones posquirúrgicas entre ambos grupos. 

Un aspecto clave en la conducta ante las pérdidas sanguíneas en pacientes sometidos a cirugía de cadera es el riesgo de complicaciones asociadas con la administración intravenosa de suplementos de hierro, principalmente la hipersensibilidad potencialmente letal, los eventos cardiovasculares y las infecciones. La ausencia de reacciones adversas con el uso de la CMF i.v. estuvo en concordancia con lo informado en revisiones sistemáticas. 

Se reconocieron algunas limitaciones. Así, la potencia de ciertos factores de confusión estudiados, como la presencia de comorbilidades y antecedentes farmacológicos, podría no haber sido suficiente, y estudios futuros han de tomar en cuenta factores adicionales. Por otro lado, aunque la administración de la CMF i.v. se relacionó con aumento en los niveles de Hb y disminución de los requerimientos de transfusión, el fármaco no incrementa directamente la concentración de Hb en la forma que lo hace la transfusión sanguínea, sino que estimula la síntesis de Hb; el aporte de hierro podría mejorar la síntesis de Hb y facilitar la corrección de la anemia, por lo cual los autores indicaron que otras variables, como el hierro sérico y la concentración de transferrina y de ferritina, deberían haber sido considerados en la evaluación de la homeostasis del hierro. Igualmente, se advirtió que el costo de la CMF es mayor que otras presentaciones de hierro, con las dificultades asociadas. Por último, aunque se ha planteado cierta preocupación respecto del uso de CMF i.v. en la población geriátrica, debido al menor funcionamiento hematopoyético, los autores aseguraron que, en su estudio, el fármaco fue eficaz en este grupo etario, similar a lo publicado en otros informes.  

En conclusión, los autores destacaron la reducción en los volúmenes de transfusión con la administración de CMF i.v., sin que estuviesen afectados los parámetros de valoración clínica en pacientes sometidos a cirugía de cadera. En dichos individuos, las estrategias de control sanguíneo basadas en la administración posquirúrgica de CMF i.v. podrían ser beneficiosas; no obstante, deben llevarse a cabo estudios clínicos aleatorizados para determinar, con precisión, la validez de tales estrategias.