Los ensayos clínicos con vacunas contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) incluyeron números reducidos de niños, de modo que es muy poco probable que hayan sido aptos para detectar efectos adversos infrecuentes, pero importantes. En el presente estudio se refieren 7 adolescentes varones sanos que presentaron dolor precordial secundario a miocarditis o miopericarditis en el transcurso de los 4 días que siguieron a la aplicación de la segunda dosis de la vacuna contra COVID-19 de Pfizer-BioNTech.

Cinco enfermos presentaron fiebre en los días cercanos al inicio de los síntomas; en todos los pacientes se descartó infección aguda por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) por medio de reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo. Ningún enfermo reunió criterios para el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (multisystem inflammatory syndrome in children [MIS-C]). En 6 de los 7 pacientes no se detectaron anticuerpos contra la nucleocápside de SARS-CoV-2, de modo que la infección previa fue improbable. En todos los pacientes se comprobaron niveles aumentados de troponina, en tanto que la resonancia magnética cardíaca (RMC) mostró acentuación tardía con gadolinio, un hallazgo característico de la miocarditis. En los 7 enfermos, los síntomas remitieron rápidamente. Tres pacientes fueron tratados con antiinflamatorio no esteroides (AINE) y 4 recibieron gamma globulina por vía intravenosa (IVIG) y corticoides. Hasta la fecha no se estableció la relación causal entre la administración de la vacuna y la miocarditis.

Los pacientes referidos en la presente serie tenían entre 14 y 19 años y presentaron miocarditis o miopericarditis clínica en el transcurso de los 4 días que siguieron a la aplicación de la segunda dosis de la vacuna contra COVID-19 de Pfizer-BioNTech.

La evaluación diagnóstica exhaustiva permitió descartar otras etiologías de miocarditis, incluidas otras infecciones. En todos los pacientes, la RMC mostró miocarditis según los criterios modificados de Lake Louise, pero no los hallazgos sugestivos de MIS-C, descriptos por Blondiaux y colaboradores (edema miocárdico difuso sin acentuación tardía con gadolinio).

En un paciente se encontraron indicios de tensión anormal del miocardio del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía, los cuales se correspondieron con regiones de necrosis en la RMC. En todos los pacientes se estableció el diagnóstico de miocarditis o miopericarditis, términos que reflejan inflamación del miocardio o del pericardio. Debido a que en la práctica estos términos se usan de manera indistinta, la vigilancia de la enfermedad puede complicarse.

Tanto la miocarditis como la pericarditis son enfermedades infrecuentes. La incidencia real de miocarditis se desconoce, pero varía según la estación del año, la geografía y la edad, entre 1.95 por cada 100 000 persona-años en niños de menos de 15 años en Finlandia y 2.16 casos por cada 100 000 miembros de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos. La enfermedad es más común en varones; en la población pediátrica tiene una incidencia bimodal, con picos antes de los 2 años y en la adolescencia. En los pacientes con miocarditis se recomienda el rastreo de infecciones virales. Se han comunicado casos de miocarditis luego de la vacunación contra la viruela. En los pacientes con miocarditis se recomienda suprimir las actividades deportivas de competencia durante 3 meses como mínimo, con la finalidad de evitar muerte súbita cardíaca. La incidencia de pericarditis se conoce aún menos. El tratamiento de la miocarditis y de la pericarditis varía considerablemente según las características de los pacientes, la situación clínica, y la causa.

Los ensayos clínicos con la vacuna de Pfizer-BioNTech mostraron reactogenicidad sistémica e inmunogenicidad aumentadas, en los pacientes jóvenes que recibieron la vacuna con ARN mensajero.

En un estudio, el 41.5% de los adolescentes presentaron escalofríos después de la segunda dosis, en comparación con el 35.1% de los sujetos de 18 a 55 años. Los efectos adversos son más frecuentes después de la aplicación de la segunda dosis de la vacuna y en los primeros dos días que siguen a la inmunización. Los efectos adversos referidos con mayor frecuencia son el dolor en el sitio de la aplicación, la fatiga, las mialgias, los escalofríos, las artralgias, la fiebre, el edema y eritema en el sitio de aplicación, las náuseas, el decaimiento y las adenopatías. Aunque es probable que la miocarditis y la miopericarditis sean reacciones adversas adicionales infrecuentes, hasta la fecha no se ha podido establecer causalidad.

En la presente serie, 6 pacientes recibieron AINE, 4 pacientes fueron tratados con IVIG y prednisona por vía oral y uno de ellos recibió dosis altas de metilprednisolona. El reconocimiento de la posible relación temporal entre la vacunación contra COVID-19 y la miocarditis es fundamental en términos diagnósticos, ya que evita que adolescentes y adultos sanos con dolor precordial y elevación del segmento ST en el electrocardiograma sean sometidos innecesariamente a procedimientos diagnósticos invasivos, como cateterismo cardíaco.

Por el momento se desconoce si se justifica el tratamiento con corticoides o IVIG en estos pacientes y, de hecho, 3 pacientes de la presente serie se recuperaron por completo sólo con el uso de AINE.

En la actualidad, la vacuna de PfizerBioNTech es la única aprobada para pacientes de menos de 18 años en los Estados Unidos. La fisiopatología de la miocarditis en estos enfermos no se ha establecido y se desconoce si participan los mismos mecanismos involucrados en los casos de miocarditis posterior a otras vacunas, en asociación con COVID-19 aguda o en el MIS-C en niños.

Desde 12 de mayo de 2021, en los Estados Unidos, la vacuna de Pfizer-BioNTech está aprobada para pacientes de 12 años o más. Por lo tanto, los profesionales deben tener en cuenta la posibilidad de miocarditis como la causa de dolor precordial luego de la aplicación de vacunas contra COVID-19 con ARN mensajero. En todos los pacientes de la presente serie se comprobaron niveles séricos aumentados de troponina, y hallazgos anormales en el electrocardiograma y en la RMC. Se recomienda descartar infección aguda por SARS-CoV-2 (por medio de PCR en muestras de las vías respiratorias) o infección pasada (por medio de la detección de anticuerpos contra la nucleocápside o la proteína de la espiga viral) en todos los casos con miocarditis; también está indicada la evaluación diagnóstico completa para descartar otras posibles causas infecciosas y no infecciosas. Sin duda, los beneficios de la vacunación superan los riesgos. Se recomienda, por lo tanto, la monitorización continua y la comunicación de los casos posibles al Food and Drug Administration (FDA) Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS).