Las vacunas con ARNm (BNT162b2 de Pfizer-BioNTech y ARNm-1273 de Moderna) contra la enfermedad coronavirus 2019 están siendo masivamente utilizadas en todo el mundo, con la intención de prevenir la continuidad de la propagación de infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave.

Los primeros estudios y los datos de vigilancia epidemiológica sugieren que estas vacunas son seguras; se han referido casos de anafilaxia sólo muy ocasionalmente.

La miocarditis y la presencia de infiltrados celulares en el miocardio son trastornos que se refirieron en el contexto del uso de otras vacunas virales. Sin embargo, en los estudios clínicos de las vacunas con ARNm contra SARS-CoV-2 no se han referido casos de miocarditis. En el presente artículo se describen 8 pacientes internados por dolor precordial, con diagnóstico de miocarditis por estudio de laboratorio y por resonancia magnética cardíaca, en el transcurso de 2 a 4 días después de la aplicación de estas vacunas.

Dos pacientes tenían antecedente de infección por SARS-CoV-2, sin necesidad de internación. Todos los enfermos eran hombres sanos de entre 21 y 56 años; con excepción de un paciente, los restantes presentaron síntomas después de la aplicación de la segunda dosis de la vacuna. Las manifestaciones sistémicas aparecieron 24 horas después de la vacunación en 5 de 8 pacientes; el dolor precordial surgió entre 48 y 96 horas más tarde. El dolor precordial habitualmente se refirió como constante, sin cambios en relación con la posición y no pleurítico (sólo un paciente refirió dolor pericárdico), compatible con miocarditis aguda, esencialmente sin compromiso pericárdico.

Los niveles séricos de troponina estuvieron aumentados en todos los pacientes; la concentración máxima se registró el día posterior a la internación. Ningún paciente presentó eosinofilia y todos tuvieron resultados negativos en la prueba para SARS-CoV-2.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estuvo reducida (< 50%) en 2 de 8 pacientes (25%), con una mediana de 51.5% (cuartiles primero a tercero: 48 a 59%).

Cinco pacientes presentaron trastornos regionales de la motilidad de la pared ventricular, con compromiso inferior e inferior y lateral; en los 3 casos restantes se comprobó hipoquinesia generalizada.

Algunos pacientes refirieron taquicardia en el momento de presentación de los síntomas; sin embargo, ningún enfermo requirió tratamiento con agentes inotrópicos o sostén circulatorio mecánico.

Con excepción de tres pacientes, los restantes 5 fueron sometidos a angiografía coronaria por tomografía computarizada o angiografía convencional para descartar enfermedad coronaria. La resonancia magnética cardíaca mostró acentuación tardía en parches luego de la infusión de gadolinio, un hallazgo compatible con miocarditis en todos los enfermos. La mayoría también tuvo hallazgos sugestivos de edema de miocardio. La biopsia de corazón, realizada en un paciente antes de la indicación de tratamiento con corticoides, no mostró infiltrados celulares en el miocardio.

Todos los pacientes tuvieron remisión del dolor y fueron dados de alta en condiciones estables; en el momento del último contacto estaban con vida y con FEVI preservada.

Los pacientes referidos en la presente oportunidad tuvieron signos, síntomas y hallazgos en los estudios por imágenes compatibles con miocarditis aguda.

La asociación temporal entre la aplicación de vacunas con ARNm contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) y la aparición de miocarditis es importante. Los estudios con vacunas contra SARS-CoV-2 con ARMm refirieron que la reactogenicidad sistémica por lo general ocurre después de la segunda dosis y, habitualmente, en el transcurso de las 48 horas que siguen a la inmunización.

Los pacientes descriptos en la presente oportunidad tuvieron síntomas de miocarditis aguda, hasta 3 días en promedio después de la aplicación de la segunda dosis, pero en 5 de 8 enfermos, la fiebre apareció un día antes.

El único paciente con miocarditis después de la aplicación de la primera dosis tenía antecedente de infección por SARS-CoV-2. Los mecanismos posiblemente involucrados en la miocarditis posterior a la inmunización incluyen la respuesta inflamatoria innata inespecífica y mimetismo molecular entre la proteína de la espiga de SARS-CoV-2 y alguna proteína cardíaca, todavía no identificada. Los pacientes fueron tratados con antiinflamatorios no esteroides, colchicina, prednisolona; tres enfermos no recibieron ningún tipo de tratamiento farmacológico. Los autores sugieren considerar el uso de corticoides en los pacientes con miocarditis fulminante, posiblemente atribuible a un mecanismo mediado inmunológicamente. Sin embargo, el uso de corticoides puede reducir la reactividad inmunológica contra la vacuna, motivo por el cual los corticoides sólo deberían indicarse en casos particulares.

Hasta que se disponga de más información en relación con la evolución a largo plazo para pacientes que presentan miocarditis luego de la vacunación contra SARS-CoV-2, los autores sugieren seguir las recomendaciones de consenso este sentido, que desaconsejan la participación en deportes competitivos entre 3 y 6 meses, con nueva valoración cardiológica antes de retomar la actividad deportiva. La información en conjunto sugiere que la miocarditis asociada con las vacunas de ARNm contra SARS-CoV-2 es extremadamente infrecuente; de hecho, en el Centers for Disease Control Vaccine Adverse Event Reporting System se comunicaron 5166 casos de dolor precordial y 399 casos de miocarditis en pacientes que recibieron las vacunas BNT162b2 o ARNm-1273, para un total de más de 129 millones de sujetos que recibieron las dos dosis de inmunización.

En conclusión, los profesionales deben tener en mente la posibilidad de miocarditis posterior a la vacunación contra COVID-19, aunque la complicación es extremadamente infrecuente. Se requieren más estudios para conocer los efectos a largo plazo de esta complicación.