Introducción

Los pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) y neumonía grave, internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) presentan, con elevada frecuencia, complicaciones trombóticas, especialmente embolismo pulmonar.

Según los resultados de diversos trabajos, la prevalencia de complicaciones trombóticas en pacientes internados por COVID-19 grave es de 18% a 37%, a pesar de la profilaxis antitrombótica regular. El riesgo de trombosis parece ser particularmente alto en los pacientes en estado crítico, internados en UCI.

Si bien la profilaxis farmacológica estándar se recomienda en los pacientes internados por COVID-19, algunos grupos están a favor de usar dosis más altas de anticoagulantes en los pacientes con COVID-19 muy grave. Por ejemplo, el French Working Group on Perioperative Hemostasis y el French Study Group on Thrombosis and Hemostasis proponen aumentar progresivamente la dosis de los anticoagulantes, en función de los factores de riesgo de trombosis, entre ellos la obesidad, la demanda alta de oxígeno, la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica y los biomarcadores de inflamación o hipercoagulabilidad, a pesar de que no se dispone de evidencia firme en este sentido. El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de complicaciones trombóticas y de sangrado en pacientes en estado crítico, con COVID-19, y establecer la relación con la dosis administrada de anticoagulantes.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo con todos los pacientes adultos internados en 8 UCI de hospitales de Francia con neumonía grave asociada con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) confirmada por laboratorio, entre 21 de marzo y 10 de abril de 2020. Se tuvieron en cuenta las características demográficas y las comorbilidades relevantes; además se consideraron los esquemas de profilaxis farmacológica antitrombótica, los resultados en los estudios de laboratorio, el tratamiento, y los eventos de trombosis y sangrado hasta los 14 días de internación en UCI, en 6 momentos definidos específicamente (días 1, 2, 5, 8, 11 y 14), con lo cual se analizaron 6 períodos puntuales: internación hasta día 1, día 1 a día 2, día 2 a día 5, día 5 a día 8, día 8 a día 11, y día 11 a día 14.

Todos los enfermos recibieron profilaxis farmacológica antitrombótica durante por lo menos uno de los períodos establecidos de evaluación; las indicaciones se basaron en las guías de cada UCI. Sin embargo, la profilaxis estándar recomendada inicialmente consistió en el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o heparinas no fraccionadas con ajuste de dosis en función del peso corporal. A partir de 3 de abril de 2020, momento en el cual se publicaron las directrices del French Working Group on Perioperative Hemostasis y del French Study Group on Thrombosis and Hemostasis, la dosis de los anticoagulantes se aumentaron en función de diversos factores de riesgo, entre ellos, el índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m², los factores conocidos de riesgo de tromboembolismo venoso (cánceres en actividad y antecedente personal reciente de trombosis, entre otros), el síndrome inflamatorio grave (niveles de fibrinógeno > 8 g/l), el estado de hipercoagulabilidad (niveles de dímero-D de > 3.0 μg/ml), la terapia anticoagulante prolongada y la utilización de oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). La gravedad de la neumonía por COVID-19 también fue un factor para indicar dosis en aumento de los anticoagulantes.

De manera retrospectiva, el nivel de anticoagulación para la profilaxis antitrombótica en cada momento de valoración se clasificó en dos grupos, en función del anticoagulante y de la dosis: anticoagulación profiláctica estándar o anticoagulación profiláctica alta (con dosis intermedias y terapéuticas de anticoagulación). En los enfermos tratados con heparinas no fraccionadas, el nivel de anticoagulación se definió sobre la base de los niveles de actividad anti-Xa.

Resultados

Fueron analizados 538 pacientes internados en UCI, con neumonía asociada con COVID-19 confirmada por laboratorio. La cohorte fue esencialmente masculina (n: 389; 72%), con mediana de edad de 63 años (rango intercuartílico [RIC]: 55 a 71 años) y con IMC elevado (29 kg/m²; RIC de 26 a 33 kg/m²). El cociente más bajo de Pao₂/Fio₂ durante la internación en UCI fue de 93 mm Hg (RIC de 71 a 126 mm Hg); 44 pacientes (8%) fueron tratados con OMEC. La mediana del puntaje del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) en el momento de la internación en UCI fue de 4 puntos (RIC de 2 a 8 puntos).

Entre los 538 pacientes analizados, 104 presentaron en total 122 complicaciones trombóticas, a una mediana de 6 días desde la internación en UCI (RIC de 2.5 a 9 días), con una incidencia de 22.7% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 19.2% a 26.3%). El 52% de las complicaciones de tromboembolismo fueron embolias pulmonares.

La incidencia de complicaciones trombóticas fue particularmente alta en los pacientes que recibían terapia de reemplazo renal u OMEC, en quienes la incidencia de trombosis fue de 44.8% (IC 95%: 32.4% a 57.5%) y de 43.2% (IC 95%: 29.2% a 57.7%), respectivamente.

La anticoagulación profiláctica con dosis altas se asoció con riesgo significativamente reducido de complicaciones trombóticas (hazard ratio [HR] de 0.81; IC 95%: 0.66 a 0.99), sin que se incrementara el riesgo de sangrado (HR de 1.11; IC 95%: 0.70 a 1.75).

Conclusión

En pacientes con neumonía asociada con COVID-19 en estado crítico, la anticoagulación profiláctica en dosis altas se asocia con riesgo reducido de complicaciones trombóticas, sin que se incremente el riesgo de sangrado.