Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus (COVID-19 por su sigla en inglés) afectó de manera sin precedentes a los sistemas de salud de todo el mundo. Hasta finales de mayo de 2021 se refirieron más de 169 millones de casos confirmados en el mundo y más de 3.5 millones de muertes.

La mortalidad atribuible a COVID-19 varía considerablemente entre los enfermos; la edad avanzada y las comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades pulmonares crónicas y la obesidad, son factores importantes de riesgo de COVID-19.

El agente etiológico de COVID-19, coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) ingresa a las células del organismo mediante la interacción con la enzima convertidora de angiotensina (ECA) 2, la cual cumple un papel decisivo en la regulación del sistema renina-angiotensina (SRA). La expresión de ECA2 en diversos órganos explica por qué COVID-19 se asocia con manifestaciones clínicas sumamente diversas, con compromiso no sólo pulmonar, sino también cardíaco, del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central. Los estudios experimentales han sugerido que la inhibición farmacológica del SRA podría asociarse con expresión aumentada de ECA2 en diversos órganos, por ejemplo en tejido cardíaco, aparato digestivo, riñones, y tracto urogenital. Sin embargo, hasta el momento no se dispone de conclusiones categóricas al respecto; la incertidumbre en este sentido generó preocupación sustancial al inicio de la pandemia, ya que la mayor expresión de ECA2 podría asociarse con efectos adversos sobre la progresión de COVID-19. Además, se observó evolución grave de COVID-19 en pacientes con patologías comúnmente tratadas con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). Sin embargo, por sus efectos antiinflamatorios, la mayor expresión de ECA2 también podría asociarse con efectos beneficiosos; por lo tanto, los efectos clínicos netos de la inhibición del SRA en COVID-19 todavía no han sido definidos. El objetivo del presente estudio fue determinar los efectos de la interrupción del tratamiento con inhibidores de SRA en pacientes con COVID-19 de reciente inicio.

Pacientes y métodos

El estudio ACEI-COVID fue una investigación de grupos paralelos, aleatorizada, controlada y abierta, realizada en 35 centros de Austria y Alemania. Se reclutaron pacientes de 18 años o más con infección sintomática reciente por SARS-CoV-2 y con tratamiento crónico con IECA o BRA. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria (1:1) a interrumpir el tratamiento o a mantenerlo durante 30 días.

El criterio principal de valoración fue el puntaje máximo de la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) a los 30 días; la muerte representa el puntaje máximo posible.

Los criterios secundarios de valoración fueron el área bajo la curva para el puntaje SOFA con ajuste por mortalidad (AUC_SOFA), el puntaje SOFA promedio, la internación en unidades de cuidados intensivos, la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, y la mortalidad. Los análisis se realizaron en la población con intención de tratamiento.

Resultados

Entre 20 de abril de 2020 y 20 de enero de 2021 fueron reclutados 204 pacientes con mediana de edad de 75 años (rango intercuartílico [RIC] de 66 a 80 puntos); el 37% eran mujeres. Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria al grupo de interrupción del tratamiento (n=104) o a su continuidad (n=100).

En el transcurso de los 30 días siguientes, 8 de 104 pacientes (8%) en el primero grupo y 12 de 100 (12%) pacientes del segundo grupo fallecieron (p = 0.42). No se registraron diferencias significativas entre los grupos en el criterio principal de valoración (mediana del puntaje máximo SOFA de 0.0 puntos [RIC de 0.0 a 2.0] en comparación con mediana de 1.0 [RIC de 0.00 a 3.0], p = 0.12).

Sin embargo, la interrupción del tratamiento se asoció con valores significativamente más bajos del AUC_SOFA (0.00 [0.00 a 9.25] en comparación con 3.50 [0.00 a 23.50]; p = 0.040), del puntaje SOFA promedio (0.00 [0.00 a 0.31] respecto de 0.12 [0.00 a 0.78]; p = 0.040), y del puntaje SOFA a los 30 días (0.00 [percentil 10 a 90, 0.00 a 1.20], en comparación con 0.00 [0.00 a 24.00]; p = 0.023).

A los 30 días, 11 pacientes que interrumpieron el tratamiento (11%) y 23 enfermos que no lo hicieron (23%) presentaron signos de disfunción orgánica (SOFA ≥1) o fallecieron (p = 0.017).

No se registraron diferencias significativas entre los grupos en la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (10 [0%] respecto de 8 [8%], p = 0.87) y de internación en unidades de cuidados intensivos (20 [19%] respecto de 18 [18%], p = 0.96).

Conclusión

En pacientes con COVID-19, la interrupción del tratamiento con inhibidores del SRA no se asocia con efectos significativos sobre la gravedad máxima de la enfermedad; sin embargo, podría asociarse con recuperación mejor y más rápida.