Introducción

La osteoporosis conduce a un aumento de la fragilidad ósea. Un estudio indicó que más de 50 millones de estadounidenses de todas las edades padecían osteoporosis en 2020. En el suero, el plasma y la orina se pueden medir marcadores de formación y resorción ósea denominados marcadores de recambio óseo (MRO). Los marcadores de formación ósea incluyen proteínas como la osteocalcina o el propéptido N de procolágeno tipo I (PINP, por su sigla en inglés) y la isoforma ósea de la fosfatasa alcalina (FA ósea). Los marcadores de resorción ósea incluyen fragmentos del colágeno tipo I, como el telopéptido N del colágeno tipo I (NTX, por su sigla en inglés), el telopéptido de reticulación carboxi-terminal del colágeno tipo I (CTX, por su sigla en inglés), la desoxipiridinolina (DPD) y la enzima fosfatasa ácida resistente al tartrato. Algunos especialistas indican que el CTX y el PINP proporcionan información clínicamente útil para controlar el tratamiento de la osteoporosis y analizar la adhesión terapéutica. Además, diversos estudios sugieren que los MRO servirían para valorar el riesgo de fracturas del paciente con osteoporosis. Sin embargo, el uso de las pruebas de MRO para pacientes con osteoporosis no se ha caracterizado. Por lo tanto, la utilidad clínica de estas pruebas para la toma de decisiones en el tratamiento y el riesgo de fracturas no está clara. Además, debido a cuestiones metodológicas, los resultados de los estudios sobre el uso de MRO en la práctica clínica no podrían generalizarse a todos los pacientes con osteoporosis.

Los objetivos del presente estudio fueron evaluar las tendencias en la utilización de las pruebas de MRO, caracterizar los patrones de las pruebas de MRO y estimar la utilidad clínica potencial de los MRO para la toma de decisiones de tratamiento y la asociación con fracturas por fragilidad, en una población heterogénea de pacientes con osteoporosis.

Métodos

Se realizó un análisis de cohorte retrospectivo basado en la población de pacientes con osteoporosis inscritos en las bases de datos de dos seguros médicos privados de los Estados Unidos. Se incluyeron los datos de pacientes ≥ 50 años con osteoporosis recién diagnosticada, desde enero de 2008 hasta junio de 2018. La osteoporosis se definió en función del primer evento registrado de: un reclamo de atención ambulatoria u hospitalización por osteoporosis, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena o Décima revisión; un reclamo de tratamiento de la osteoporosis aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), o una fractura por fragilidad asociada con la osteoporosis. Se excluyeron a los sujetos con neoplasia maligna, enfermedad ósea de Paget o enfermedad renal crónica o renal en etapa terminal. La fecha índice se definió de forma diferente entre los pacientes sometidos a prueba de MRO y los no que no fueron sometidos a estas pruebas. Para los primero, la fecha índice se definió como la fecha del primer pedido de prueba de MRO (osteocalcina, FA ósea y enlaces cruzados de colágeno) después del diagnóstico de osteoporosis. El PINP no se incluyó en el presente estudio. A los pacientes que fueron sometidos a prueba de MRO se les asignó aleatoriamente una fecha índice basada en una distribución uniforme y criterios para garantizar un seguimiento adecuado, y un período de reposo farmacológico basal. Los pacientes fueron seguidos de forma prospectiva hasta el final de la inscripción continua, la muerte informada o el final del estudio, lo que ocurriera primero. La toma de decisiones sobre el tratamiento y la fractura por fragilidad se compararon entre los pacientes sometidos a pruebas de MRO y los que no fueron sometidos a este tipo de pruebas, en el período de seguimiento. Los tratamientos para la osteoporosis se exploraron según el modo de acción terapéutico: antirresortivo o anabólico. Los pacientes se clasificaron de acuerdo con la decisión de tratamiento observada después de una prueba MRO (ningún tratamiento prescrito, tratamiento iniciado, continuar con el mismo tratamiento, reiniciar después de un intervalo de tratamiento > 30 días, cambio entre clases o suspensión del tratamiento). La aparición de una fractura por fragilidad asociada con la osteoporosis se clasificó de acuerdo con los métodos informados por Song y col. El puntaje de propensión se utilizó para igualar a los pacientes sometidos a prueba de MRO y no sometidos a esta, utilizando una proporción fija de 1:1. La idoneidad del emparejamiento, en términos de las características iniciales de los pacientes, se evaluó utilizando diferencias estandarizadas. Se exploró las tendencias en las pruebas de MRO a lo largo del tiempo calendario a partir de 2008. Las tendencias longitudinales se analizaron con la prueba de Cochran-Armitage para la tendencia y el cambio porcentual anual promedio (CPAP). Se utilizó estadística descriptiva para establecer las características sociodemográficas y clínicas basales de la cohorte de pacientes osteoporóticos. Los odds ratios (OR) fueron calculados con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y el valor de α = 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron con la versión 9.4 del software SAS.

Resultados

Entre 2008 y 2018, se identificaron 457 829 pacientes osteoporóticos. Un total de 6075 individuos (1.3%) fueron sometidos a una prueba de MRO después del diagnóstico. En el momento del diagnóstico, la mediana de edad era de 62 años, la mayoría de los pacientes fueron mujeres (79.6%), y el 19.2% de los participantes tenía puntaje del Charlson Comorbidity Index (CCI) ≥ 2. En comparación con los pacientes no sometidos a prueba de MRO, los sujetos sometidos a prueba de MRO durante el seguimiento eran un poco más jóvenes, tenían puntaje del CCI más bajo y tuvieron mayor proporción de diagnósticos realizados por endocrinólogos, reumatólogos o proveedores de atención primaria. Además, era más probable que tuvieran un reclamo explícito de diagnóstico de osteoporosis, al menos una prueba de densidad mineral ósea (DMO) y un seguimiento más prolongado. Las características basales de los pacientes sometidos a prueba de MRO (n = 6075) y no sometidos a esta (n = 6075) estaban bien equilibradas y ninguno mostraba una diferencia estándar > 0.1 en el puntaje de propensión.

Entre los 6075 pacientes sometidos a pruebas de MRO, se realizaron 8828 de dichas pruebas, y la mayoría de estas fueron marcadores de resorción ósea (76.6%). El 14.4% (n = 875) de los pacientes presentaba reclamos simultáneos de marcadores de resorción y formación ósea. La prevalencia de las pruebas de MRO por cada 100 personas osciló entre 0.23 (IC 95%: 0.19 a 0.28) en 2008 y 0.47 (IC 95%: 0.45 a 0.50) en 2018. La cantidad de pacientes sometidos a pruebas de MRO aumentó año tras año (prueba de Cochran-Armitage para la tendencia, p = 0.03), y la mayor parte del aumento ocurrió de 2015 en adelante. El CPAP fue de 8.1% (IC 95%: 5.6 a 9.0; p = 0.01). En promedio, los pacientes fueron sometidos a 2.2 pruebas de MRO durante el período de estudio. Solo 593 enfermos (9.8%) informaron ≥ 3 reclamos de MRO durante el seguimiento. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de osteoporosis hasta el primer reclamo de MRO fue de 160 días, y para aquellos con dos o más solicitudes de MRO, la mediana del intervalo entre pruebas fue de aproximadamente 220 días. Alrededor del 30% de todas las pruebas fueron solicitadas por endocrinólogos, reumatólogos y proveedores de atención primaria, y la mayoría de las solicitudes se realizaron en entornos no ambulatorios, hospitalarios o clínicos.

En total, 1345 pacientes (22%) tuvieron una decisión de tratamiento única dentro de los 30 días posteriores a la prueba de MRO. Las decisiones de tratamiento fueron más frecuentes con antirresortivos (89.1%). Esto incluyó el inicio del tratamiento (4.9%), la continuación del mismo tratamiento (8.4%), el reinicio del mismo tratamiento después de un intervalo > 30 días (0.6%) y la interrupción de la terapia (8.2%). No se identificaron observaciones para el cambio de tratamiento en los pacientes sometidos a prueba de MRO. Estos tenían una probabilidad significativamente mayor de tomar una decisión sobre la terapia dentro de los 30 días, en comparación con los no sometidos a prueba de MRO (OR: 1.14; IC 95%: 1.13 a 1.15). La evaluación de los MRO se asoció significativamente con la decisión de reiniciar el tratamiento dentro de los 30 días posteriores a la prueba (OR: 2.67; IC 95%: 2.51 a 2.93) y continuar el tratamiento (OR: 1.03; IC 95%: 1.03 a 1.04), y la interrupción del tratamiento (OR: 1.03; IC 95%: 1.02 a 1.04). No se observó una asociación estadísticamente significativa para la decisión de iniciar la terapia (OR: 1.01; IC 95%: 1.00 a 1.01) o el cambio de tratamiento después de la prueba de MRO (OR: 1.02; IC 95%: 1.00 a 1.04), pero las observaciones puntuales sugieren una posible significación clínica débil.

Un total de 1409 pacientes sometidos a prueba de MRO (23.2%) tenían una fractura por fragilidad asociada con la osteoporosis, y esto se relacionó con 3236 eventos de fractura únicos durante el período de estudio. El tipo de fractura más frecuente fue muñeca/antebrazo (562 eventos, 17.4%). Los resultados sugieren que los pacientes sometidos a prueba de MRO tuvieron menos probabilidades de fracturas, en comparación con aquellos no sometidos a esta (OR: 0.87; IC 95%: 0.85 a 0.88).

Discusión

Los resultados del presente estudio parecen indicar que la cantidad de pacientes con osteoporosis que se realizan prueba de MRO aumentó año a año, de 2008 a 2018. Esto es alentador, pero también indica que numerosos pacientes no son seguidos ni controlados como las pautas sobre osteoporosis lo recomiendan. La evaluación de los MRO permitiría monitorizar la respuesta al tratamiento y la adhesión terapéutica en individuos osteoporóticos. Además, sirve para decidir si los pacientes deben reanudar la terapia. En el presente estudio se observó que la evaluación de los MRO se asoció significativamente con la decisión de reiniciar el tratamiento para la osteoporosis dentro de los 30 días posteriores a la prueba, continuar el tratamiento o suspenderlo. También, la prueba de MRO se asoció con menos probabilidades de fractura, en comparación con no realizar esta prueba a los pacientes con osteoporosis. El resultado de la prueba de MRO podría hacer que el médico realice cambios o ajustes en el tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de fractura. Niveles elevados de marcadores de resorción ósea se asocian con mayor riesgo de fractura osteoporótica en mujeres posmenopáusicas, independientemente de la DMO. En comparación con las pruebas de DMO, la valoración de MRO sería más precisa, más económica, permite una evaluación más temprana de la respuesta al tratamiento y capta de forma completa el riesgo de fractura osteoporótica. No obstante, una de las desventajas de los MRO es que presentan variaciones estacionales y diurnas.

Debido a sus características observacionales, los resultados del presente estudio deben ser analizados con cautela.

Conclusiones

En el presente estudio que incluyó un grupo grande y heterogéneo de pacientes con osteoporosis; la prueba de MRO se asoció con la toma de decisiones sobre el tratamiento y una reducción de las fracturas por fragilidad.