Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), provocada por el coronavirus 2 asociado con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020. Según los autores, hasta el momento aún faltan consensos o normas internacionales sobre los tratamientos específicos contra la COVID-19. Cada vez hay más pruebas que indican la presencia de una tormenta de citoquinas en los pacientes que presentan COVID-19 grave. En este síndrome se genera una serie de respuestas inmunitarias que alteran los glóbulos blancos periféricos y las células inmunitarias, como los linfocitos T y B y los macrófagos, entre otras, que conducen a la secreción de citoquinas proinflamatorias y a la consiguiente lesión pulmonar grave. Por lo tanto, la implementación de un tratamiento antiinflamatorio rápido, en una fase temprana, podría ser eficaz para controlar la enfermedad en pacientes determinados. Sin embargo, en la segunda fase aún se discute sobre el uso de corticoides y no se considera de rutina como el enfoque terapéutico en situaciones que abarcan un valor de saturación periférica de oxígeno (SpO2) < 90% y lesiones pulmonares por COVID-19, pero su prescripción oportuna en una dosis adecuada puede inhibir la progresión de la enfermedad o el deterioro pulmonar. Por su parte, la terapia inmunomoduladora se consideró una estrategia terapéutica para el tratamiento de la hiperinflamación y reducir la tasa de mortalidad.

En la actualidad, las pruebas acerca de las estrategias terapéuticas eficaces son limitadas y se carece de datos exhaustivos sobre ensayos clínicos aleatorizados; además, la mayoría de fármacos se utilizan de manera compasiva o en indicaciones no autorizadas. Sin embargo, se ha demostrado que las terapias combinadas mejoran los resultados.

El objetivo de este estudio realizado en Irán fue comparar la eficacia de dos regímenes terapéuticos combinados en los resultados clínicos de los pacientes con COVID-19.

Métodos

El diseño del estudio fue de observación, retrospectivo y se realizó en un único centro. Incluyó a 60 pacientes internados, de 18 años o más, con resultado positivo para COVID-19, confirmado por pruebas de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR por sus siglas en inglés), en 2 salas del Baqiyatallah Hospital, en Teherán, Irán. Se registraron los datos de los pacientes, los parámetros clínicos y de laboratorio. Según el régimen farmacológico, los pacientes fueron divididos en dos grupos: el grupo I ( régimen I) recibió azitromicina (250 mg/día), prednisolona (25 mg/día), naproxeno (250 mg, 2 veces por día) y lopinavir/ritonavir (200/50 mg en comprimidos, cada 12 horas), en tanto que el grupo II (régimen II) fue asignado a meropenem (1 g cada 8 horas), levofloxacina (500 mg por día), vancomicina (1 g cada 12 horas), hidroxicloroquina (200 mg cada 12 horas) y oseltamivir (75 mg cada 12 horas).

La mejora de los resultados clínicos se estableció ante la disminución de la fiebre y la mejora de la neumonía por COVID-19 (confirmada mediante tomografía computarizada [TC]) y de los síntomas del sistema respiratorio superior. Se consideró que el resultado fue desfavorable cuando los pacientes evolucionaron hacia una situación crítica o murieron. Por último, un neumólogo realizó la adjudicación de los datos.

Las estadísticas descriptivas se presentaron como frecuencias y porcentajes o como media ± desviación estándar (DE) o intervalo de confianza del 95%. Se utilizaron las pruebas de la t y de la U de Mann-Whitney para las variables con distribución normal y sin ella, respectivamente. Se aplicó la regresión de ecuaciones de estimación generalizada para analizar las medidas repetidas. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se incorporaron en el estudio 60 pacientes hospitalizados con COVID-19, confirmada por RT-PCR, hasta el 23 de marzo de 2020. La edad promedio de los pacientes fue de 59.33 años (DE: 14.40) en el grupo I y de 57.46 años (DE: 12.74) en el grupo II. El estudio comprendió a 25 (41.66%) hombres y 35 (58.33%) mujeres, y 2 pacientes con comorbilidades (diabetes) en los grupos I y II (3.33%), que fueron tratados luego de ajustar las dosis de los fármacos para el control de la diabetes.

Los síntomas más frecuentes al ingreso fueron fiebre, tos seca, mialgia o fatiga y dificultad para respirar. Dos tercios de los pacientes experimentaron anorexia y cefaleas.

La SpO2 y la temperatura se modificaron en forma positiva y significativa en los pacientes que recibieron el régimen I en comparación con el régimen II (p = 0.013 y p = 0.012, respectivamente).

El nivel sérico de la proteína C reactiva (PCR) disminuyó notablemente en el grupo I (p < 0.001). En el momento del ingreso se detectaron menores recuentos de plaquetas en los pacientes con COVID-19 (28.33%), que aumentaron de manera relativa en ambos grupos de tratamiento. Si bien las concentraciones de las plaquetas fueron diferentes entre los grupos (diferencia promedio entre el inicio y el día 3: 75.44 con el régimen I frente a 51.62 con el régimen II; p < 0.001), su cambio no difirió clínicamente.

Los resultados indicaron una diferencia significativa de la duración promedio de la internación entre ambos grupos: los pacientes tratados con el régimen I tuvieron una internación más breve (6.97 contra 9.93 días, p = 0.001).

En el momento del ingreso, las imágenes de la TC de tórax de los pacientes internados mostraron compromiso pulmonar bilateral, lesiones difusas, aspecto de opacidad en vidrio esmerilado bilateral y áreas subsegmentarias de opacidades consolidadas. Se registró la resolución completa de las opacidades, después de 10 días de tratamiento, en los pacientes que recibieron el régimen I, lo que indicó una respuesta favorable, sin complicaciones.

Discusión y conclusión

Según los autores, el presente informe de un estudio de observación de pacientes hospitalizados con COVID-19 tuvo como objetivo comparar los efectos a corto plazo de dos regímenes combinados según los datos de un hospital iraní. El régimen I, que consistió en azitromicina, prednisolona, naproxeno y lopinavir/ritonavir, podría bloquear la cascada inflamatoria y combatir el virus cuando la infección se detecta en etapas iniciales, sobre la base de las respuestas inmunitarias bifásicas, ya que una terapia combinada es capaz de detener el proceso patológico. El régimen I también demostró ser eficaz para mejorar los resultados clínicos de los pacientes con COVID-19, ya que se redujo el tiempo de internación de esta población. Además, los efectos beneficiosos del régimen I se observaron en la TC mediante la comparación de los hallazgos antes y después del tratamiento. Los autores consideran que el régimen que contiene azitromicina, naproxeno, prednisolona y lopinavir/ritonavir puede considerarse eficaz para el tratamiento de la COVID-19, respecto del ahorro general de costos debido a la reducción de los días de internación y a la disminución del uso de antibióticos.

Señalan los investigadores que los pacientes mostraron mejores resultados con la combinación de cuatro fármacos (régimen I) que con el régimen II en paralelo, en cuanto a la disminución de la PCR, el aumento del recuento de plaquetas y la mejoría de la SpO2. Este efecto se debió a las propiedades inmunomoduladoras, a la administración del antibiótico con efectos triples (azitromicina) y a los efectos antivirales en los pacientes sin comorbilidades, excepto en un sujeto con diabetes, en la segunda fase de daño por inflamación como protocolo de rescate. Sin embargo, esos cambios no fueron clínicamente significativos, a pesar de la diferencia sustancial en el ámbito estadístico, en comparación con los valores basales. La disminución significativa del tiempo de internación en los pacientes del grupo I se consideró sustancial.

Los expertos también señalan algunas limitaciones de la investigación; en primer lugar, este estudio retrospectivo y de observación debe considerarse con cautela debido al tamaño relativamente pequeño de la muestra y a los factores residuales de confusión asociados. En segundo lugar, algunos resultados no se definieron debido a que algunos datos de laboratorio no estuvieron disponibles o porque la información no estuvo completa en las historias clínicas. En tercer lugar, solo se incluyeron en el estudio pacientes con enfermedad moderada. Por lo tanto, es necesaria la realización de estudios controlados y aleatorizados para confirmar los resultados observados en este trabajo.

En conclusión, se demostró el efecto beneficioso del uso a corto plazo de dosis bajas de prednisolona en combinación con azitromicina, naproxeno y lopinavir/ritonavir (régimen I), en la disminución de los días de internación de los pacientes con COVID-19, en comparación con el régimen II. Dado que todavía no hay pruebas de la seguridad con este régimen, es necesario continuar con más investigaciones.