Cada vez existe más evidencia que sugiere que la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) puede asociarse con secuelas neurológicas agudas y a largo plazo. Además de las consecuencias neurológicas de la enfermedad en sí misma, las complicaciones neurológicas podrían obedecer a la invasión directa del virus en el sistema nervioso central o a mecanismos indirectos de tipo vascular, inflamatorio o autoinmune.

La identificación y el diagnóstico de estas complicaciones neurológicas son difíciles, especialmente en el contexto del estado de emergencia sanitaria. La falta de diagnóstico de las enfermedades neurológicas asociadas podría asociarse con consecuencias clínicas muy desfavorables a corto y largo plazo.

Las complicaciones asociadas con la asistencia de los enfermos en estado crítico, como la hipoxia, los trastornos metabólicos, la inflamación general y la toxicidad o los efectos adversos de los fármacos complican aún más la identificación de aquellas anormalidades directamente atribuibles a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés).

En el presente artículo se describen las complicaciones neurológicas de COVID-19 (neuroCOVID), con especial atención a aquellos signos y síntomas que justifican cambios en el tratamiento o la indicación de terapias específicas.

En una de las primeras series de casos referidas en un estudio de Wuhan, más del 45% de los pacientes con COVID-19 presentaron síntomas neurológicos, con compromiso del sistema nervioso central (anosmia o ageusia, alteración del estado mental, accidente cerebrovascular [ACV] o convulsiones) y del sistema nervioso periférico (trastornos musculares y nerviosos). En estudios multicéntricos publicados con posterioridad, De hecho, los síndromes inflamatorios (encefalitis, 5% a 13%) y el síndrome de Guillain-Barré (5% a 9% de los enfermos) fueron mucho menos frecuentes.

La incidencia global de ACV isquémico es relativamente alta; esta complicación tiende a observarse en pacientes jóvenes y por lo general obedece a obstrucción de vasos cerebrales de gran calibre; los índices de mortalidad serían más altos que los referidos en pacientes con ACV, sin COVID-19, y en los enfermos con influenza. Entre las secuelas neurológicas más comunes, el ACV y los síndromes inflamatorios serían los asociados con evolución clínica más desfavorable.

Se diagnosticó delirio y coma en más del 50% y del 80% de los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) con COVID-19, respectivamente. La exposición alta a sedantes, especialmente benzodiazepinas, se asoció de manera independiente con índices más altos de delirio. Luego de la interrupción del tratamiento con sedantes, los pacientes con insuficiencia respiratoria grave secundaria a COVID-19 pueden permanecer inconscientes durante períodos prolongados (semanas), antes de la recuperación completa. Se debe ser particularmente cuidadoso cuando se emiten pronósticos para los pacientes con estas características.

En los estudios radiológicos, los hallazgos que se observan con mayor frecuencia en pacientes con COVID-19 internados en UCI incluyen la leucoencefalopatía, la isquemia y los infartos con patrón de oclusión de grandes vasos, la acentuación de leptomeninges, la encefalitis, la hemorragia en localizaciones que no son típicas en los enfermos con hipertensión y que motivan dudas en relación con la posible vinculación con la anticoagulación, y las anormalidades de la perfusión.

Las microhemorragias son hallazgos frecuentes; se localizan sobre todo en la región del cuerpo calloso y juxtacortical, con una distribución que difiere de la observada en lesiones similares secundarias a otras causas, incluido el daño cerebral traumático. Estas microhemorragias han sido referidas en pacientes en estado crítico, con asistencia ventilatoria mecánica, pero sin COVID-19, de modo que podrían obedecer a la insuficiencia respiratoria y la hipoxemia prolongadas.

Se refirieron asociaciones entre las microhemorragias, la leucoencefalopatía y la enfermedad microvascular, observadas en autopsias de pacientes con COVID-19. La resonancia magnética (RM) con técnicas especiales reveló anormalidades compatibles con edema difuso, una causa posible de los trastornos prolongados del sensorio y del estado mental, en pacientes con COVID-19.

Los estudios confirman la necesidad de mantener las medidas de neuroprotección en los pacientes con COVID-19; en un estudio retrospectivo, el 19% de los enfermos presentó aumento de la presión intracraneal, determinada con la medicación del diámetro de la vaina del nervio óptico por ultrasonido, asociada con internación más prolongada en UCI.

Los registros electroencefalográficos obtenidos en pacientes en estado crítico fueron compatibles con encefalopatía, más que con estado epiléptico no convulsivo.

La evaluación multimodal con RM, análisis de líquido cefalorraquídeo y electroencefalografía, en los pacientes con encefalopatía persistente, permite identificar casos raros de encefalitis asociada con COVID-19, sobre todo la encefalitis de origen inmunológico, por ejemplo encefalitis del tronco encefálico o límbica, y encefalitis diseminada aguda. En los pacientes con síndromes neuroinflamatorios se deben considerar muy bien los tratamientos, ya que se refirieron casos de encefalitis con respuesta al tratamiento con corticoides. En estos enfermos, el uso combinado de dosis altas de corticoides e inmunoglobulina por vía intravenosa o la plasmaféresis podrían ser ayuda.

Muchos pacientes que estuvieron internados en UCI presentan el síndrome posterior a UCI (PICS por su sigla en inglés) asociado con compromiso cognitivo, mental y físico que compromete considerablemente el rendimiento funcional y la calidad de vida; la afectación es incluso más pronunciada en el contexto de las secuelas posteriores a COVID-19 aguda. La prevalencia de trastorno de estrés postraumático también es alta en estos pacientes. Por lo tanto, los enfermos con neuroCOVID requieren atención especializada. Los estudios actualmente en marcha serán de gran ayuda para identificar los enfermos con riesgo alto de presentar complicaciones neurológicas y para definir las estrategias óptimas de monitorización y tratamiento.