Introducción

La evidencia en conjunto indica que la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se asocia con riesgo aumentado de complicaciones trombóticas, en comparación con otras infecciones respiratorias. La trombosis, la coagulación intravascular diseminada y la tormenta de citoquinas que caracterizan a COVID-19 han sido vinculadas con progresión a enfermedad grave y con pronóstico desfavorable, en pacientes con COVID-19.

El estado de hipercoagulabilidad y la inflamación se asocian con disfunción del endotelio y con riesgo aumentado de trombosis microvascular y macrovascular. Sin embargo, los efectos clínicos de los eventos trombóticos a corto y largo plazo no se conocen con precisión. Las complicaciones trombóticas de COVID-19 incluyen eventos arteriales y venosos; es posible que la trombosis microvascular contribuya en el daño difuso pulmonar que se observa con frecuencia en pacientes con COVID-19.

Los niveles séricos elevados de dímero-D se consideran un marcador del riesgo de eventos trombóticos y de sangrado e identificarían a pacientes con riesgo particularmente alto de complicaciones. Las guías actuales que recomiendan la profilaxis antitrombótica en pacientes internados por COVID-19 se basan en la evidencia disponible para situaciones médicas similares.

Los estudios de observación sugirieron que, en comparación con la no anticoagulación, la anticoagulación terapéutica y profiláctica podría asociarse con riesgo reducido de mortalidad intrahospitalaria y de necesidad de intubación. Sobre la base de estas recomendaciones, en pacientes internados con COVID-19 suele considerarse la anticoagulación terapéutica; sin embargo, el esquema óptimo en relación con la dosis, el tipo de anticoagulante y la duración de la anticoagulación, no se ha definido.

El tratamiento con rivaroxabán, un inhibidor directo del factor Xa para uso por vía oral, es ampliamente utilizado para la profilaxis antitrombótica en diversas circunstancias clínicas.

El objetivo del presente estudio fue determinar si la anticoagulación terapéutica, en comparación con la anticoagulación profiláctica, es eficaz para evitar complicaciones en pacientes internados por COVID-19, con niveles séricos aumentados de dímero-D.

Pacientes y métodos

El estudio AntiCoagulaTlon cOroNavirus (ACTION) fue una investigación pragmática, abierta (con adjudicación enmascarada), multicéntrica, aleatorizada y controlada en pacientes internados por COVID-19, con concentración elevada de dímero-D. El estudio se llevó a cabo en 31 hospitales de Brasil. El objetivo del estudio fue establecer si la anticoagulación intrahospitalaria con rivaroxabán, en dosis de 20 mg por día, en pacientes con situación estable, o con enoxaparina (1 mg/kg dos veces por día) o heparinas no fraccionadas, con la finalidad de lograr concentración de anti-Xa de 0.3 a 0.7 UI/ml, para los pacientes clínicamente inestables, seguida de rivaroxabán durante 30 días, en comparación con el esquema intrahospitalario de anticoagulación profiláctica con heparina, disminuye la mortalidad, la duración de la internación, o la duración de la necesidad de tratamiento con oxígeno.

Los pacientes, con síntomas de COVID-19 hasta 14 días antes del reclutamiento, fueron asignados de manera aleatoria (1:1) a anticoagulación profiláctica o terapéutica.

El criterio principal de valoración de eficacia fue un análisis jerárquico de cociente de éxito del tiempo hasta la  muerte, la duración de la internación, y la duración de la terapia con oxígeno al día 30 (el cociente > 1 significa que la evolución es más favorable en el grupo de anticoagulación terapéutica) en la población con intención de tratamiento. El criterio principal de seguridad fue la incidencia de eventos mayores o clínicamente relevantes de sangrado hasta el día 30.

Resultados

Entre 24 de junio de 2020 y 26 de febrero de 2021 fueron reclutados 3331 pacientes; 615 fueron asignados de manera aleatoria a anticoagulación terapéutica (n: 311) o a anticoagulación profiláctica (n: 304).

El 94% de los enfermos (n: 576) estaban clínicamente estables y 39 (6%) estaban clínicamente inestables. Un paciente del grupo de anticoagulación terapéutica abandonó el protocolo y no se incluyó en los análisis primarios.  

Los índices del criterio principal de valoración no difirieron entre los pacientes asignados a anticoagulación terapéutica o profiláctica, con 28 899 (34.8%) ganancias en el grupo de anticoagulación terapéutica, y in 34 288 (41.3%) en el grupo de anticoagulación profiláctica (cociente de ganancia de 0.86; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.59 a 1.22, p = 0.40). Se observaron resultados similares en pacientes clínicamente estables e inestables.

El índice eventos para el criterio principal se seguridad fue de 8% (n: 26) entre los enfermos asignados a anticoagulación terapéutica, y de 2% (n: 2) entre los pacientes asignados a anticoagulación profiláctica (riesgo relativo de 3.64; IC 95%: 1.61 a 8.27, p = 0.0010). Se registraron reacciones alérgicas en dos y tres pacientes, respectivamente.

Conclusión 

Los resultados del estudio ACTION indican que en pacientes internados por COVID-19 con niveles séricos aumentados de dímero-D, la anticoagulación terapéutica intrahospitalaria no se asocia con mejoras en la evolución clínica, pero incrementa el riesgo de sangrado en comparación con la anticoagulación profiláctica. Por lo tanto, debería evitarse el uso de dosis terapéutica de rivaroxabán u otros anticoagulantes orales directos, en ausencia de indicaciones precisas para la anticoagulación oral.