Introducción

Los pacientes adultos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) grave a menudo presentan un estado de coagulopatía trombótica; numerosos trabajos mostraron índices altos de episodios de tromboembolismo venoso (TEV), incluidos episodios de tromboembolismo pulmonar (TP) y de trombosis venosa profunda (TVP). Sin embargo, en estos trabajos se incluyeron pacientes con mediana de edad de 63 a 64 años.

Aunque se han descripto cohortes pediátricas con COVID-19, la coagulopatía trombótica en estos casos no ha sido estudiada con precisión. Este aspecto es fundamental para determinar la necesidad o no de indicar terapia anticoagulante intensiva, tal como ocurre en algunos centros. Se requiere con urgencia establecer una definición para las características clínicas y la gravedad de la coagulopatía por COVID-19, en pacientes pediátricos internados. En este contexto, el objetivo del presente estudio retrospectivo realizado en un único centro fue revisar las características clínicas de 27 pacientes de 2 meses a 21 años con COVID-19 confirmada sintomática, internados en un único hospital del Bronx de Nueva York. Se describen las características de la coagulopatía presente en estos enfermos y se establecen pautas para la creación de guías de anticoagulación para estos pacientes.

Pacientes y métodos

Se analizaron 27 pacientes internados por COVID-19 sintomática, entre 1 de marzo y 31 de mayo de 2020; todos los enfermos fueron seguidos por el servicio de Hematología Pediátrica. La confirmación de COVID-19 se basó, en todos los casos, en los resultados de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa por trascriptasa reversa (PCR) en hisopado nasofaríngeo. Se tuvieron en cuenta los niveles séricos de dímero-D.

Se revisaron las historias clínicas para recoger información clínica, radiográfica, de laboratorio y demográfica. Se tuvieron en cuenta las comorbilidades y las medicaciones utilizadas. Las posibles asociaciones entre la clínica y los factores de riesgo de trombosis se analizaron con pruebas de chi cuadrado o de Fisher, según el caso. Mediante modelos de regresión bivariados se estimaron los odds ratios (OR).

Resultados

La distribución por sexo en la cohorte de 27 pacientes pediátricos y adultos jóvenes con COVID-19 sintomática fue homogénea (52% varones y 48% mujeres). Se analizaron 3 pacientes de menos de 1 año (11%), 4 pacientes de 1 a 6 años (15%), 8 pacientes (30%) de 7 a 12 años, y 12 (44%) pacientes de 13 a 21 años.

El 11% fue de etnia negra, el 4% fueron blancos, el 41% pertenecía a otros grupos étnicos y el 59% se autodefinió con hispanos o latinos.

La obesidad y la enfermedad por células falciformes fueron las patologías preexistentes más frecuentes; el 19% de los pacientes tenía índice de masa corporal de > percentil 95, y el 19% tenía anemia por células falciformes.

El 59% de los enfermos presentaba COVID-19 grave o muy grave, según criterios establecidos. El 52% de los pacientes requirió asistencia ventilatoria. Nueve pacientes debieron ser intubados y 4 fallecieron como consecuencia de las complicaciones de COVID-19.

Los parámetros de la coagulación fuero anormales en la mayoría de los pacientes; sólo un paciente presentó niveles de dímero-D < 0.5 μg/ml (para valores normales en la institución de 0.27 a 0.50 μg/ml): la concentración máxima promedio de dímero-D fue de 6.41 μg/ml (0.27 a 16.9 μg/ml).

El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada estuvieron prolongados, con valores promedio máximos de 17.8 segundos y de 65.6 segundos, respectivamente.

El recuento de plaquetas fue normal o elevado; el 41% de los pacientes presentó recuento reducido de plaquetas y 7 pacientes (26%) presentaron trombocitopenia franca.

Los niveles séricos de fibrinógeno estuvieron aumentados, con valor promedio máximo de 642 mg/dl.

Se identificó TEV en 7 pacientes (26%) pacientes. Tres enfermos (11%) presentaron TVP y 4 (15%) tuvieron TP. La necesidad de asistencia ventilatoria fue un factor de riesgo de TEV: 7 de 14 pacientes (50%) con demanda ventilatoria alta presentaron TEV, en comparación con ninguno de 13 pacientes con demanda ventilatoria baja (0%; p = 0.006).

En cambio, el aumento de los niveles de dímero-D no fue un factor de riesgo de TEV; incluso así, los niveles de dímero-D tendieron a ser > 5 μg/ml en los pacientes con TEV: 2 de 11 (18%) y 5 de 11 (45%) pacientes con TEV presentaron concentración de dímero-D < 5 y ≥ 5 μg/ml, respectivamente.

La obesidad no fue un factor de riesgo de TEV. Sin embargo, debido al tamaño reducido de la muestra, la contribución independiente de cada variable en el riesgo de TEV no pudo ser analizada de manera estadística.

Tres de 8 (38%) pacientes que recibían anticoagulación profiláctica presentaron trombosis; en cambio, ningún paciente tratado con heparinas de bajo peso molecular en dosis guiada por los niveles de anti-Xa presentó TEV.

Conclusión

En la presente cohorte de pacientes jóvenes internados por COVID-19 grave se comprobaron niveles elevados de dímero-D e índices altos de TEV. Las complicaciones trombóticas fueron particularmente frecuentes en los pacientes con complicaciones respiratorias. Se requieren más estudios para establecer recomendaciones específicas en términos de la profilaxis antitrombótica o el tratamiento anticoagulante en estos enfermos.