Introducción

Aún se desconoce si la incidencia de la forma grave de COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2, disminuye o aumenta en pacientes con trasplante de células hematopoyéticas (TCH), frente a otros pacientes, y debe especificarse cuáles factores de riesgo podrían predecir la gravedad y las complicaciones de la infección. Además, la pandemia ha conducido al surgimiento de numerosos problemas logísticos relacionados con la donación de médula ósea y debates en cuanto a la conducta terapéutica idónea en pacientes receptores de TCH.

La Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation (WBMT) es una organización orientada a la educación, investigación y filantropía al servicio del TCH, relacionada oficialmente con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por su parte, el Centro Internacional para la Investigación de Trasplantes de Sangre y Médula Ósea (CIBMTR, por sus siglas en inglés), es un grupo de trabajo global que recolecta información sobre receptores de TCH autólogos y alogénicos; a través de los Servicios de Salud y del Comité de Estudios Internacionales, se encarga de diversos aspectos relacionados con el TCH. El objetivo del estudio fue proponer la opinión de consenso, a partir de las recomendaciones de estas organizaciones y otros expertos, sobre la amenaza de la COVID-19 para los receptores de TCH.

Aspectos organizacionales y medidas de apoyo

Es indispensable crear equipos multidisciplinarios para realizar los ajustes necesarios en el tratamiento de la COVID-19 en pacientes de TCH, según la evidencia; el registro de la información sobre receptores de TCH con COVID-19 y la comunicación entre los especialistas es crucial.

Por otro lado, debe asegurarse la disponibilidad de productos hematológicos al planificar los trasplantes. Se ha propuesto reducir el umbral para la transfusión de productos de la sangre, al principio del TCH, y la implementación de estrategias para prevenir las pérdidas sanguíneas (minimizar las extracciones, implementar el tratamiento con ácido tranexámico cuando sea viable, emplear tubos de ensayo pediátricos y revaluar la necesidad de exámenes de laboratorio programados). Las visitas de servicios sociales, el apoyo psicológico al paciente y sus cuidadores, fisioterapia y nutrición, son más importantes que nunca.

Finalmente, los farmacéuticos especialistas en trasplantes deberían vigilar continuamente las posibles interacciones y la toxicidad asociadas con los medicamentos administrados luego del TCH, y mantener actualizado el inventario de drogas. No se recomienda el uso de medicamentos de venta libre, o el empleo de medicina complementaria o alternativa sin haberlo discutido con el especialista o el farmacéutico.

Diagnóstico de COVID-19

El diagnóstico de COVID-19 en pacientes de TCH debería llevarse a cabo con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-TR) y muestra de hisopado nasofaríngeo, aunque también pueden emplearse las muestras de esputo e hisopados nasales. Los antecedentes de exposición y la historia clínica, los hallazgos del examen físico y los estudios de imágenes de tórax son herramientas útiles. En casos dudosos, puede recurrirse a la broncoscopia con lavado broncoalveolar, aunque expone al médico especialista a la infección.

Los estudios de laboratorio, como la proteína C-reactiva, el dímero D y la enzima deshidrogenasa láctica, pueden contribuir a establecer la gravedad de la infección, y deberían realizarse en los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19. Finalmente, sólo cuando los resultados de la PCR-TR demuestren la ausencia de infección por el virus SARS-CoV-2 pueden los pacientes ser tratados como receptores de TCH de riesgo estándar.

Tratamiento relacionado con el TCH y terapia para COVID-19

La utilidad de muchos medicamentos para el tratamiento rutinario de la COVID-19 aún debe demostrarse; por otra parte, los autores aseveran que no existen datos que apoyen el cese del tratamiento con inmunosupresores en receptores de TCH infectados con el SARS-CoV-2. Se recomendó que el uso de fármacos no aprobados para receptores de TCH se considere únicamente como parte de ensayos clínicos o luego de aprobación ética para empleo excepcional.

Planificación en el período peritrasplante y conducta durante el trasplante

El equipo profesional debe adherirse estrictamente a las medidas de prevención y control de la infección. Los pacientes deben ser rigurosamente evaluados para descartar la presencia de COVID-19 y, tanto en casos sintomáticos como asintomáticos, detectar la presencia de SARS-CoV-2 mediante PCR-TR uno a dos días antes de ingresar en la sala de trasplante para el condicionamiento. En pacientes con riesgo elevado de contagio se recomienda efectuar una segunda PCR-TR, incluso con un primer resultado negativo; la tomografía computarizada de tórax, más sensible que la radiografía, puede servir en estos casos. Idealmente, los centros de trasplante deberían disponer de espacio suficiente para los pacientes sintomáticos en espera de los resultados, separados de la unidad de trasplante; los sujetos con trasplantes programados han de cumplir el aislamiento preventivo en el hogar, al menos 14 días antes del inicio del condicionamiento. Si el trasplante fuese pospuesto por motivos relacionados con la pandemia es menester evaluar adecuadamente el riesgo y comunicar de forma clara las razones al paciente, con registro en la historia clínica.

Los trasplantes en casos urgentes (pacientes con leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos de riesgo elevado, TCH autólogos en mielomas de riesgo elevado, linfoma de Hodgkin, entre otros) no deberían posponerse; por el contrario, los trasplantes no urgentes, en sujetos con enfermedad estable, de progreso lento y en trastornos no malignos, siempre que sea clínicamente posible, deberían posponerse.

Aspectos relacionados con el donante

Se recomienda utilizar hemocitoblastos periféricos criopreservados y evaluar la calidad del producto descongelado, antes del inicio del condicionamiento. Aunque, en algunos casos, se ha detectado la presencia del SARS-CoV-2 en sangre de donantes, no se había notificado, al momento de la publicación, la confirmación ni la sospecha de casos de COVID-19 transmitidos por transfusión. Se recomienda considerar los antecedentes de infección y exposición en los 28 días previos a la donación.

Conducta ante la infección por COVID-19 durante el período peritrasplante

El tratamiento debería seguir las pautas institucionales; en casos de sospecha o confirmación de SARS-CoV-2 antes del inicio del condicionamiento, el TCH debería ser pospuesto hasta la completa recuperación del paciente (al menos 14 días); se recomiendan dos pruebas de PCR-TR negativas consecutivas (con al menos 1 día de separación), para los casos confirmados.

Cuando el condicionamiento se ha iniciado, y ha alcanzado un punto en el cual el riesgo de mielosupresión o mieloablación es bajo, pueden suspenderse temporalmente las dosis subsecuentes. Si la duración o la intensidad del condicionamiento han avanzado más allá de tal punto, debería completarse e infundirse el producto del TCH. Si se ha administrado suficiente condicionamiento mieloablativo al recipiente y se confirma la presencia de SARS-CoV-2, debe continuarse el trasplante. La infección por COVID-19 debería tratarse sintomáticamente, o en casos de ensayos clínicos, con evaluación cuidadosa de las posibles interacciones farmacológicas.

Cuando se confirma el diagnóstico el día del trasplante, el TCH debería proseguir según lo programado. Por otro lado, la administración del plasma convaleciente, como parte de ensayos clínicos, debería evitarse el día del trasplante. Si el diagnóstico se confirma luego de la infusión celular, el tratamiento ha de ser sintomático o según la metodología del ensayo clínico. Para cualquier otra situación, el paciente deberá ser evaluado por un equipo multidisciplinario y la conducta terapéutica individualizada.

Hospitalización y trasplante

Las medidas especiales de control de la infección deben cumplirse minuciosamente, con un equipo dedicado exclusivamente al cuidado de los pacientes con COVID-19, separado y aislado del equipo encargado de los receptores de TCH. Los receptores de TCH con sospecha de COVID-19 deberían ser evaluados en salas de presión neutra; las pruebas diagnósticas, idealmente, han de llevarse a cabo inmediatamente antes de la admisión. Los receptores de TCH, una vez confirmado el diagnóstico de COVID-19, han de ser trasladados a salas de presión negativa. Los receptores de TCH con prueba negativa para SARS-CoV-2 y asintomáticos deberían ser tratados en salas de presión positiva con filtros de aire de alta eficiencia (sistemas HEPA).

Es fundamental vigilar al equipo médico para descartar la presencia de síntomas antes de entrar en la sala de TCH; no deberían permitirse las visitas de familiares durante la internación. Finalmente, medidas farmacológicas profilácticas, como el empleo del factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF), se encuentran en estudio; igualmente, deberían minimizarse los umbrales para las transfusiones sanguíneas.

Conducta luego del trasplante

Puesto que es posible que los receptores de TCH sean más susceptibles a las infecciones secundarias y al daño multiorgánico por COVID-19, las medidas generales de prevención deben reforzarse. Las consultas externas deberían ser pospuestas o sustituidas por teleconsultas, aunque en el período temprano postrasplante las consultas en persona permitirían detectar los signos iniciales de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) en piel y mucosas. Si se dispone de las instalaciones y recursos adecuados, deberían promoverse los trasplantes ambulatorios, y habilitar áreas separadas para la consulta externa de los enfermos potencialmente infecciosos y los no infecciosos, con puntos de control en la entrada, y los pacientes positivos para COVID-19 deberían ser evaluados regularmente y considerados potencialmente infecciosos, hasta obtener una PCR-TR negativa.

Los autores recalcan que el tratamiento de pacientes de TCH que contraigan la COVID-19 luego del trasplante dependerá de cada caso, aunque, como regla general, indicaron que los receptores de TCH autólogo con infección contraída luego de seis meses del trasplante y receptores de TCH alogénico luego de un año del trasplante, sin inmunosupresión ni manifestaciones de EICH, pueden ser tratados como el resto de la población, idealmente en el mismo centro de trasplante. Se subrayó que la utilidad del plasma convaleciente para el tratamiento de COVID-19 no ha sido demostrada en el TCH alogénico.

Viajes por TCH y turismo médico

Los individuos provenientes de países con las instalaciones y recursos para el trasplante deberían permanecer en su sitio de origen, si el cuadro clínico permite posponer el procedimiento, de ser necesario; la situación podría ser distinta en casos de viaje internacional que pueda realizarse por carretera, en especial en casos muy urgentes o aquellos que requieran tratamiento muy especializado. Los pacientes deberían permanecer en el país donde se efectuó el trasplante durante el período inmediatamente posterior al procedimiento, particularmente los receptores que requieran visitas frecuentes en los meses iniciales luego del trasplante, y en las zonas con tasa elevada de casos de COVID-19.

Conclusiones

Las profundas consecuencias de la pandemia de COVID-19, en todos los ámbitos del TCH, obliga a que los programas de trasplantes a nivel mundial replanteen sus prácticas. La reorganización y la planificación necesarias para asegurar el trasplante, en los pacientes con necesidades más urgentes, deben tomar en cuenta los distintos factores relacionados con la conducta ante la pandemia, principalmente el tratamiento de la propia infección por el SARS-CoV-2, la prevención de las infecciones nosocomiales y la protección del equipo profesional.