La vitamina D presenta diversas acciones sobre la homeostasis del calcio y el metabolismo óseo, aunque se han señalado otras funciones reguladoras celulares. Se habla de deficiencia de vitamina D cuando los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] son inadecuados para las necesidades del organismo.

La razón por la cual se realiza un cribado de deficiencia de vitamina D entre pacientes asintomáticos es identificar los niveles de vitamina D bajos que ponen a estas personas en riesgo de deficiencia y así evitar eventos adversos como fracturas, caídas y otros. En 2014, el grupo de trabajo del servicio preventivo estadounidense concluyó que la evidencia era insuficiente respecto del balance de riesgos y beneficios de la evaluación de vitamina D en personas deficientes. Esta revisión fue llevada a cabo para actualizar las recomendaciones anteriores.

Metodología

El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia sobre preguntas clave (PC). Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos más reconocidas entre enero de 2013 hasta marzo de 2020.

Dos investigadores independientes revisaron resúmenes y títulos con criterios específicos para cada PC. Todos los ensayos clínicos revisados fueron incorporados si fueron conducidos en pacientes adultos. Para PC1 y PC2 se seleccionaron estudios realizados con personas en las cuales el estado de deficiencia de vitamina D era desconocido, mientras que para las PC3 y PC4 se incorporaron pacientes con deficiencia en vitamina D (< 30 ng/ml). Respecto de las dosis, para PC1 y PC2 se seleccionaron estudios que evaluaron el nivel de 25(OH)D mientras que para PC3 y PC4 se tuvieron en cuenta trabajos con tratamientos orales o inyectables con vitamina D2 y D3 en cualquier dosis.

Las PC1 y PC3 fueron evaluadas con estudios que tuvieron como objetivo la mortalidad, cáncer, caídas, fracturas, diabetes, eventos cardiovasculares y otras patologías mientras que para las PC2 y PC4 se evaluaron estudios que reportaron daños provocados por el cribado.

Los datos extraídos fueron sintetizados y tabulados. Si se encontraban al menos tres estudios similares se realizó una síntesis cuantitativa con modelos de efectos aleatorios con el método de varianza inversa para generar estimados agrupados de la diferencia de riesgo absoluta (DRA), el índice de riesgo relativo (RR), la diferencia de la tasa de incidencias y el índice de la tasa de incidencias.

Resultados

Se incorporaron 46 estudios con un tamaño muestral de 16 025 pacientes. De estos trabajos, 27 evaluaron los beneficios del tratamiento, mientras que 36 analizaron los perjuicios.

Respecto de las PC1 “¿el tamizaje de deficiencia de vitamina D mejora los resultados de salud?” y “¿la eficacia del tamizaje varía entre subpoblaciones con mayor riesgo de deficiencia o por etnia?”, no se encontraron estudios. La misma situación se produjo para la PC2 “¿Cuáles son los perjuicios del cribado para la deficiencia de vitamina D?”.

Respecto de los beneficios del tratamiento, la PC3 en sus subpreguntas “¿el tratamiento de la deficiencia de vitamina D mejora los resultados de salud?” y “¿la eficacia del tratamiento varía entre subpoblaciones de pacientes con mayor riesgo de deficiencia de vitamina D o por etnia?” hizo referencia a este enfoque. Se encontraron 25 ensayos clínicos aleatorizados controlados y un estudio de casos y controles anidados. Nueve ensayos fueron considerados de buena calidad y el resto de calidad suficiente.

Cinco estudios fueron realizados en pacientes alojados en asilos de ancianos y el resto fue con pacientes ambulatorios, con un rango etario de 36 a 85 años, aunque 54% de los pacientes tenían una edad mayor a 60 años. Doce estudios fueron conducidos exclusivamente en mujeres.

Nueve trabajos incorporaron pacientes con niveles de vitamina D menores que 20 ng/ml, y cinco estudios incorporaron pacientes con niveles entre 20 y 30 ng/ml. Todos los ensayos usaron vitamina D3 en dosis de 400 UI hasta 400 UI.

Doce estudios evaluaron la mortalidad por todas las causas con períodos desde cuatro meses a tres años. La DRA agrupada que compara los grupos tratados contra los grupos controles fue de 0.3% (IC 95%: -0.6% a 1.1%; 2006 pacientes, 8 estudios) y el RR agrupado fue de 1.13 (IC 95%: 0.39 a 3.28). Fueron necesarios análisis de sensibilidad debido a la rareza de los eventos, y sus estimados de DRA fueron estables.

Nueve estudios informaron los resultados de fracturas a lo largo de 12 semanas hasta 3.3 años. La DRA agrupada entre los grupos tratados y de control fue de -0.3% (IC 95%: -2.1% a 1.6%; 2186 participantes, 6 ensayos) y el RR agrupado fue de 0.84 (IC 95%: 0.58 a 1.21).

Once ensayos evaluaron los resultados de caídas a lo largo de 1 a 3 años. El tratamiento con vitamina D se asoció con una menor cantidad de caídas en comparación con el control en pacientes ambulatorios (0.10 menos caídas por personas/año, IC 95%: -0.19 a -0.002).

Cinco investigaciones señalaron la incidencia de diabetes de 1 a 7 años, con una DRA agrupada para la incidencia de 0.1% (IC 95%: -1.3% a 1.6%: 3356 participantes). Otros dos estudios realizados con pacientes ambulatorios evaluaron el efecto de la suplementación con vitamina D en la incidencia de enfermedad cardiovascular y cáncer entre subgrupos de participantes con niveles de este nutriente menores de 20 ng/ml. No se observaron diferencias significativas en los eventos cardiovasculares o en el cáncer invasivo.

Solo un estudio informó beneficios del tratamiento con vitamina D sobre la base de la etnia, en el cual no se reportaron eventos de mortalidad entre caucásicos y afroamericanos.

La PC4, en sus subpreguntas “¿cuáles son los riesgos del tratamiento con vitamina D para la deficiencia de vitamina D?” y “¿los daños varían entre las poblaciones de pacientes a mayor riesgo de deficiencia de vitamina D o por etnia?” fue atendida en 36 estudios clínicos, nueve de buena calidad y el resto de calidad suficiente. Veinticuatro trabajos evaluaron los eventos adversos totales, con una incidencia que varió desde 0% hasta 92% entre ensayos. Siete estudios no destacaron eventos adversos y 14 señalaron eventos adversos totales por grupo, sin diferencias estadísticas significativas. Los eventos adversos observados fueron molestias abdominales y gastrointestinales, fatiga, síntomas musculoesqueléticos, bocio no tóxico, mareos, dolores intensos de cabeza, náuseas, rash cutáneo, debilidad, constipación y picazón.

Respecto de los eventos adversos graves, 16 estudios registraron este objetivo de seguridad con una incidencia del 0% al 29.4% entre ensayos, con incidencias similares entre grupos tratados y control, aunque en ningún trabajo se tuvo en cuenta la significación estadística. Sobre una muestra de 1314 pacientes, cinco trabajos indicaron eventos adversos serios que fueron considerados no relacionados con el tratamiento.

Discusión

Esta revisión es un trabajo actualizado respecto de la evaluación de la deficiencia de vitamina D en adultos. Sin embargo, no se encontraron estudios que trataran sobre este cribado, por lo que este trabajo se limitó a evaluar los efectos benéficos y perjudiciales del tratamiento con vitamina D entre participantes en riesgo de deficiencia sobre la base de bajos niveles de vitamina D plasmática. Respecto de la actualización anterior, del año 2014, se incorporaron 23 ensayos clínicos nuevos.

Para la pregunta sobre los beneficios del tratamiento en pacientes ambulatorios la fuerza de la evidencia fue considerada como moderada para la falta de beneficio en la mortalidad, fracturas, diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer. La calidad de la evidencia no fue adecuada debido a las limitaciones e imprecisiones de los estudios. La fuerza de la evidencia para la función física y las infecciones fue insuficiente debido a la inconsistencia, imprecisión y limitaciones de los trabajos. Respecto de los perjuicios del tratamiento, la fuerza de la evidencia fue considerada como baja debido a que no se observó un daño por los eventos adversos totales, eventos adversos serios, interrupciones del tratamiento y otros daños.

Si bien los estudios fueron consistentes en cuanto a la demostración de falta de diferencias en los perjuicios entre los grupos tratados y de control, la incidencia absoluta tuvo una alta variación entre los ensayos debido probablemente a los diferentes enfoques.

Si bien una cantidad razonable de estudios informaron los resultados de fallas, los trabajos revisados demuestran controversia en estos resultados. Se observó un aumento sin significación estadística en la incidencia de una o más caídas en los pacientes ambulatorios. Los ensayos más recientes de buena calidad señalaron incidencias de dos o más caídas entre subgrupos de participantes con bajos niveles plasmáticos de vitamina D, aunque los estimados de efecto no son precisos. Entre los trabajos que reportan la cantidad total de fallas se observó una disminución estadísticamente significativa aunque pequeña en la cantidad total de caídas. Los estimados de estos objetivos son poco precisos e inconsistentes. Una de las hipótesis es que si bien la vitamina D no prevendría la primera caída, si tendría un efecto en la prevención de las caídas posteriores.

Una revisión sistemática realizada previamente por otros autores indica resultados mixtos en la prevención de caídas en pacientes ambulatorios. Se encontró evidencia respecto de los posibles perjuicios en pacientes mayores de 65 años de edad. Sin embargo, es necesaria más información para llegar a conclusiones definitivas respecto del efecto del cribado para deficiencia de vitamina D sobre las caídas en pacientes ambulatorios.

Esta revisión se enfocó específicamente en trabajos realizados sobre personas con niveles bajos de vitamina D, por lo que estas conclusiones no son extrapolables a otras revisiones que suplementaron personas sanas con este nutriente.

Ningún estudio evaluó de forma directa los beneficios o perjuicios del cribado para la deficiencia de la vitamina D. La evidencia sugiere que el tratamiento con vitamina D no tiene un efecto en la mortalidad o en la incidencia de fracturas, caídas, depresión, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer o efectos adversos. La evidencia no es concluyente respecto del efecto de un tratamiento con vitamina D en la función física y las infecciones.