Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) surgió a fines de 2019; es causada por un nuevo coronavirus, SARS-CoV-2. La enfermedad se propagó rápidamente por toda China y el resto del mundo y, en enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia. Poco más de un año después, se han comunicado más de cien millones de casos y dos millones de muertos en todo el mundo; en Argentina, se refirieron más de dos millones de casos y casi 50 000 muertes hasta el momento de la publicación del estudio. 

Clínicamente, COVID-19 se caracteriza por compromiso principalmente respiratorio de severidad variable, fundamentalmente en sujetos de edad avanzada y con enfermedades preexistentes. Puede asociarse con enfermedad leve y autolimitada o con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), complicación con alta mortalidad. A medida que la pandemia progresa, las comunicaciones de manifestaciones neurológicas son cada vez más frecuentes. Las tasas varían según la metodología del estudio y las características de los pacientes, pero parecen ocurrir en aproximadamente 1 de cada 3 pacientes.  Prácticamente cualquier parte del neuroeje parece ser susceptible a daño asociado con SARS-CoV-2. Al igual que en otras infecciones virales, el compromiso podría producirse por los efectos directos del virus, por la respuesta sistémica a la infección, por una combinación de complicaciones de enfermedades sistémicas, por inflamación para o posinfecciosa, o tardíamente en forma de lesiones desmielinizantes. Es probable que la hipoxemia, en pacientes con COVID-19 grave, desempeñe un papel fisiopatogénico en la encefalopatía, al igual que los trastornos metabólicos debidos a insuficiencia orgánica única o múltiple, y los efectos de la medicación.

En una serie de casos neuropatológicos de pacientes con encefalopatía por COVID-19 se comprobó daño isquémico hipóxico agudo en todos los enfermos. En otras series se observaron hallazgos compatibles con leucoencefalopatía por hipoxia avanzada, similares a los descritos en pacientes con SDRA de otras etiologías.

El SARS-CoV-2 puede invadir el cerebro a través del epitelio olfatorio y la interfaz neural-mucosa, y esto causa anosmia en un elevado porcentaje de pacientes, siendo muchas veces el síntoma inicial. Posteriormente, parece propagarse por transporte axonal o invasión de vasos vecinos, pudiendo llegar hasta los centros respiratorios en el bulbo raquídeo, provocando la falla respiratoria irreversible del COVID-19 grave. Algunos estudios sugieren invasión viral directa del sistema nervioso. Además, los pacientes con COVID-19 grave a menudo presentan signos de inflamación sistémica importante, similares al síndrome de tormenta de citoquinas, con fiebre persistente y marcadores inflamatorios elevados. Esto puede causar alteración del estado de conciencia per se, y puede asociarse con trombofilia, aumentando el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y otros eventos trombóticos. La activación del complemento puede provocar lesión microvascular trombótica en pacientes con COVID-19 grave. Por último, el virus puede asociarse con síndrome de Guillain Barré (SGB) o con desmielinización del sistema nervioso central. 

El presente registro fue iniciado por la Sociedad Neurológica Argentina, con el fin de conocer las manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19, y de recolectar datos epidemiológicos y clínicos que pudieran correlacionarse con su aparición. 

Sujetos y métodos

El estudio multicéntrico, analítico y transversal se realizó con pacientes adultos en Argentina, desde mayo de 2020 a enero de 2021. Se invitó a participar a todos los neurólogos del país, que debían completar un formulario online. Los signos y síntomas neurológicos fueron consignados por neurólogos entrenados. Se incluyeron sujetos mayores de 16 años que consultaron tanto en forma presencial como virtual, con algún síntoma neurológico, y criterios de caso confirmado de COVID-19. Se utilizaron las definiciones efectuadas por el Ministerio de Salud de la Nación. Se tuvieron en cuenta los signos o síntomas neurológicos o la exacerbación de síntomas neurológicos preexistentes, las características demográficas (edad, sexo, lugar de residencia) y las comorbilidades sistémicas.

Resultados

Se analizaron 817 pacientes con manifestaciones neurológicas provenientes de diferentes regiones del país (52% varones). Los enfermos tenían 38 años en promedio (16 a 98 años).

El 69% de los sujetos no tenía ninguna comorbilidad; en los casos restantes, las comorbilidades más comunes fueron la hipertensión arterial, el tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La mayoría (93.2%) de los enfermos no tenían patología neurológica previa. El registro se compone mayormente de trabajadores esenciales, debido a las medidas de Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio vigentes durante el período considerado. Los pacientes con enfermedades neurológicas moderadas o severas estuvieron en general aislados y particularmente atentos a las medidas de prevención de COVID-19, por lo que la prevalencia de patología neurológica preexistente grave fue baja.

Las manifestaciones neurológicas más frecuentes fueron las cefaleas (69%), con fotofobia (2.4%), dolor retroocular (3.1%) o signos meníngeos (0.9%), y la anosmia y la ageusia (66%). También se refirieron mialgias (52%), y otras manifestaciones dolorosas como alodinia e hiperalgesia (18%). El 6% refirió astenia. El 3.2% de los enfermos mostró signos de compromiso difuso del sistema nervioso central, como encefalopatía (2%), agitación (1%), convulsiones (0.4%), signos piramidales (0.2%), síndrome disejecutivo (0.5%), mioclonías (0.3%) o síncope (0.4%). El 1.7% de los enfermos tuvieron complicaciones cerebrovasculares: ACV isquémico (1.3%) o ACV hemorrágico (0.4 %). Los trastornos del sueño se observaron en el 3.2% de los pacientes, con insomnio (2.8%), o parasomnias (0.4%).

Entre las complicaciones del sistema nervioso periférico (además de la anosmia) se comunicaron 6 pacientes con SGB (0.8%), parálisis facial (0.1%), hipoacusia (0.4%), plexopatía (0.3%), neuropatía periférica (3.4%), y parestesias en lengua (0.6%).

En comparación con los hombres, las mujeres refirieron con mayor frecuencia cefaleas (p= 0.0036), vértigo (p = 0.0217), parestesias linguales (p = 0.0211) y empeoramiento de enfermedades neurológicas previas (p = 0.005). El resto de las manifestaciones neurológicas no mostró diferencias por sexo.  

En el 56.2% de los enfermos, los síntomas neurológicos fueron la primera manifestación de COVID-19. En el 66.24% fueron de intensidad leve, en un 30.42% de intensidad moderada, y en el resto, manifestaciones graves.

Los individuos con manifestaciones graves presentaban edades mayores que aquellos con manifestaciones leves o moderadas (p= 0.0009). La gravedad de los síntomas neurológicos se correlacionó positivamente con la existencia de comorbilidades (Rho= 0.879, p = 0.004). Las mujeres presentaron una proporción mayor de síntomas clasificados como graves respecto de los hombres (5.94 respecto de 2.56%, p = 0.0214).

Un 31% de los pacientes tuvo algún hallazgo bioquímico anormal, como aumento de la proteína C reactiva (19%), dímero-D (10%), ferritina (9.4%), eritrosedimentación (9.3%) y deshidrogenasa láctica (9.5%), o trastornos en los estudios por imágenes (1.7%), electromiograma (1.02%), y electroencefalograma (0.77%), entre otros.

Conclusión

Al igual que en otras series, los resultados del presente registro muestran dos tipos de síntomas neurológicos asociados con COVID-19: algunos potencialmente incapacitantes o mortales como el SGB o la encefalitis, y otros menos devastadores, pero más frecuentes, como las cefaleas o la anosmia que demandan en forma creciente atención a largo plazo.