Introducción

Luego de la descripción de los primeros casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) en enero de 2020 en China, la enfermedad se propagó por el resto del mundo; el 11 de marzo de 2020, luego de que se notificaran más de 210 000 casos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia.

Los primeros dos casos de España se refirieron en febrero de 2020; la enfermedad se propagó, luego, a todo el territorio nacional. El sistema sanitario debió implementar importantes medidas para hacer frente al número creciente de pacientes con COVID-19, sin que se comprometiera la seguridad ni la calidad de la atención médica.

Sin embargo, el número de cirugías se redujo al mínimo en todo el país, en coincidencia con las recomendaciones de diferentes organizaciones. Los trasplantes de órganos siguieron un patrón similar.

Luego de que se declarara el estado de alarma, el 13 de marzo de 2020, se produjo una reducción muy importante del número de donaciones y trasplantes renales en el territorio nacional. Sin embargo, Cantabria ha vivido una situación sanitaria excepcional en comparación con otras comunidades, con un pico máximo de hospitalización por COVID-19 de 400 pacientes, la mitad de ellos en el Hospital Marqués de Valdecilla (HUMV). Este fenómeno y el enorme esfuerzo de los profesionales permitieron que el programa de trasplante del HUMV se haya podido retomar precozmente, en comparación con la situación presente en gran parte del país. El objetivo de este estudio fue determinar la actividad y los resultados del programa de trasplante renal durante el estado de alarma en Cantabria; también se valoró la seguridad del programa durante la pandemia. Los resultados se compararon con los registrados durante el mismo período de los 3 años previos.

Pacientes y métodos

Los datos de la actividad de trasplante renal del HUMV en el período comprendido entre la declaración del estado de alarma en España y el comienzo de la fase 1 de desconfinamiento en Cantabria (11 mayo) de 2020, así como la información correspondiente para los mismos períodos de 2017 a 2019 se recogieron de manera retrospectiva.

El protocolo de trasplante renal utilizado sigue las recomendaciones de las guías europeas de urología, e incluye las recomendaciones de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) para la pandemia de COVID-19. Todos los donantes y receptores se sometieron a rastreo para la detección de coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) en muestra de lavado broncoalveolar e hisopado nasofaríngeo, respectivamente, por medio de prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés).
Luego de la intervención, los receptores pasaron las primeras 24 a 48 horas en la unidad de cuidados intensivos. El régimen de inmunosupresión posoperatoria se estableció según el riesgo de necrosis tubular aguda (NTA) y el riesgo inmunológico. En pacientes de bajo riesgo se utiliza triple terapia con tacrolimus 0.1 mg/kg/12 h, prednisona 10 mg/12 h y micofenolato mofetil (MMF), en dosis de 500 mg/12 h. En pacientes con riesgo alto de NTA-asistolia tipo 3, donante mayor de 65 años, o isquemia fría mayor de 24 h y en donante con factores de riesgo cardiovascular se indicó tacrolimus 0.05 mg/kg/12 h, prednisona 10 mg/12 h y MMF 500 mg/12 h más basiliximab, en dosis de 20 mg.

En pacientes de alto riesgo inmunológico y en sujetos hiperinmunizados, en el contexto del Programa Plan Nacional de Acceso al Trasplante Renal para Pacientes Hiperinmunizados (PATHI), se agrega timoglobulina, con dosis según el recuento linfocitario.

Se tuvieron en cuenta las variables clínicas de los receptores, entre ellas la edad, el sexo, la procedencia, la enfermedad renal de base, las comorbilidades y el tipo de terapia sustitutiva, así como las de los donantes (sexo, edad, procedencia, tipo de muerte), y la discordancia HLA-ABDR. Se incluyeron variables perioperatorias (tiempo de isquemia fría; complicaciones posquirúrgicas, clasificadas según el sistema Clavien-Dindo; función renal retrasada, definida como la necesidad de diálisis en la primera semana postrasplante; necesidad de hemodiálisis o biopsia renal, y resultados funcionales hasta la retirada del catéter ureteral o el alta hospitalaria, mediante los parámetros analíticos de creatinina sérica y filtrado glomerular estimado por CKD-EPI). Se realizó análisis descriptivo de los datos; la distribución de las variables cuantitativas se analizó con pruebas de Shapiro-Wilks (o Kolmogorov-Smirnoff); los resultados se expresan como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC). Para el análisis comparativo con los datos de los años previos se utilizan pruebas de chi al cuadrado para las variables categóricas, prueba de la t de Student para las variables cuantitativas con distribución normal y prueba de la U de Mann-Whitney en aquellas con distribución no normal. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Durante la pandemia de COVID-19 se realizaron 14 trasplantes renales y un trasplante de páncreas y riñón. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 40.5 días (RIC de 33.5 a 48.5).

La edad promedio de los receptores fue de 50.8 años; el 93.3% eran hipertensos, el 26.7% tenían diabetes y el 13.3% tenían obesidad. El 66.7% de los receptores residían en Cantabria, mientras que el 33.3% fueron derivados de otras comunidades. Once pacientes recibieron segundos o terceros trasplantes (73.3%); 3 de ellos habían sido sometidos a trasplantectomía.

Los donantes tenían 48.1 años en promedio, el 93.3% eran procedentes de otras comunidades autónomas. Todos eran donantes por muerte encefálica, sin ningún donante de criterio extendido. El tiempo promedio de isquemia fría fue de 20.8 horas.

Luego del trasplante, 2 pacientes (7.5%) presentaron función renal retrasada y requirieron hemodiálisis en la primera semana posoperatoria. Durante la internación, 2 pacientes presentaron fiebre, en ausencia de clínica respiratoria, gastrointestinal o urinaria. Se realizó rastreo microbiológico, incluyendo hisopado nasofaríngeo para descartar COVID-19, que resultó negativo en ambos casos, y radiografía de tórax sin anomalías.

En cuanto a las complicaciones posquirúrgicas, el 66.7% de los pacientes no presentaron complicaciones, y el 26.7% tuvo complicaciones Clavien I-II; solamente un paciente presentó una complicación Clavien IV: trombosis arterial del injerto renal en el trasplante combinado que supuso trasplantectomía del injerto renal.

La mediana de la duración de la internación fue de 12.5 días (RIC de 9.75 a 17.75); 3 pacientes debieron ser internados nuevamente por fiebre (n = 1) y por deterioro de la función renal en el contexto de rechazo agudo (n = 2). Cuatro pacientes (26.6%) presentaron rechazo agudo confirmado histológicamente. El rechazo humoral se trató con 6 sesiones de plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa; en el rechazo celular, el tratamiento consistió en timoglobulina.

En el análisis comparativo del período comprendido entre 2017 y 2019 no se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo, la edad o las comorbilidades de los receptores, pero se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de trasplantes previos (p = 0.014). En 2020, el 73.3% de los receptores habían recibido al menos un trasplante previo, mientras que en los años anteriores, el 76.5% fueron primeros trasplantes. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la procedencia de los donantes (p < 0.05): el 93.3% de fuera de la comunidad autónoma en 2020, respecto del 23.5% en años previos.

No se encontraron diferencias significativas en relación con el tiempo de isquemia fría (p = 0.77), la función renal retrasada (p = 0.73), la necesidad de diálisis (p = 0.54) o la aparición de complicaciones quirúrgicas (p = 0.61) o médicas (p = 0.78).

Discusión

La pandemia de COVID-19 obligó a los sistemas de salud a implementar fuertes cambios para hacer frente a las demandas crecientes de atención médica. La ocupación elevada de camas en unidades de cuidados intensivos y la necesidad de readaptación de las áreas de quirófano o reanimación para el tratamiento de pacientes en situación de gravedad por COVID-19, motivaron la necesidad de priorizar a los pacientes que serían sometidos a intervención quirúrgica. La European Association of Urology (EAU) publicó una serie de recomendaciones generales para el abordaje de los enfermos con necesidad de trasplante renal, con prioridad de los pacientes urológicos durante la emergencia sanitaria. En línea con ello, en el HUMV se suspendieron las intervenciones urológicas postergables, y solo se realizaron cirugías oncológicas, urgentes o emergentes.

Se destaca que la cirugía electiva en pacientes portadores asintomáticos o en período de incubación de SARS-COV-2 podría acelerar y exacerbar la progresión de la COVID-19, con índices de mortalidad de hasta el 20.5%; estos porcentajes son mucho mayores que los referidos para pacientes hospitalizados por COVID-19 sin cirugía previa, con índices de mortalidad del 2.3% en la población general.

En el contexto de las cirugías urológicas, el trasplante renal presenta una serie de particularidades, por las cuales los pacientes podrían ser más susceptibles a presentar enfermedades infecciosas graves. Si bien es posible la transmisión del virus a través del trasplante de órganos y tejidos humanos, no se han descrito casos de COVID-19 en receptores con sospecha de origen en el donante. Sin embargo, las medidas de precaución deben ser estrictas. Hasta la fecha, se han informado series reducidas de casos de COVID-19 en pacientes trasplantados.

La EAU estableció un modelo de priorización de candidatos a trasplante durante la pandemia, mientras que la ONT publicó un documento que recoge las directrices para la selección de donantes y receptores y el rastreo de SARS-CoV-2 durante la pandemia, en función de los recursos de cada centro y la situación clínica del potencial receptor.

En España, el número de trasplantados disminuyó desde una media de 16.1 trasplantes por día entre el 1 de enero y el 12 de marzo, hata 2.1 trasplantes diarios en promedio durante las 6 primeras semanas de la pandemia de COVID-19. En la institución se aplicaron medidas para poder garantizar la atención segura; por ejemplo, el hospital fue dividido en zonas COVID y no-COVID, de manera que ambas áreas eran atendidas por distinto personal y seguían distintos circuitos y áreas de hospitalización.

Con la aplicación de las medidas de seguridad, y una vez superado el pico de hospitalización por COVID-19, se decidió reiniciar la actividad de trasplante de donante cadavérico, con excepción de la asistolia no controlada, ya que la extrema urgencia de esta actividad no permitía asegurar la seguridad de la donación. Mientras que la actividad nacional de trasplante continuó en descenso, la actividad en la institución aumentó de un trasplante en las 3 primeras semanas del período de pandemia a 2.4 trasplantes por semana, en promedio, en las semanas subsiguientes.

Conclusión

Los resultados del estudio revelan que la adopción de medidas estrictas de seguridad y la baja incidencia de COVID-19 en la región permitieron reiniciar el programa de trasplante renal durante la pandemia de manera segura, para el personal y para los pacientes. El número de trasplantes renales realizados fue más alto respecto del de años anteriores, aunque los resultados tempranos fueron comparables en todos los períodos analizados.