Introducción

El tratamiento con corticoides podría reducir la mortalidad en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2).

Sin embargo, esta forma de tratamiento, en combinación con otros factores clínicos e inmunológicos, podría aumentar el riesgo de aparición de infección fúngica secundaria. En este escenario se ha prestado particular atención a la aspergilosis pulmonar asociada con enfermedad por COVID-19; las sobreinfecciones por otros hongos, como distintas especies de Candida y hongos infrecuentes (fusariosis) y mucormicosis, comienzan a ser reconocidas. Los factores clásicos de riesgo para la mucormicosis asociada con COVID-19 (MAC) son la diabetes no controlada, la neutropenia, las enfermedades malignas hematológicas, y la utilización de inmunosupresores, entre ellos corticoides. La diabetes asume un papel decisivo ya que complica considerablemente el abordaje de pacientes con COVID-19. El tratamiento con dexametasona aumenta el riesgo de infecciones micóticas invasivas; la hiperglucemia puede observarse en pacientes con diabetes no diagnosticada o no controlada, pero también puede aparecer en asociación con el uso de corticoides.

Los pacientes con diabetes e hiperglucemia a menudo presentan un estado inflamatorio, involucrado en el reclutamiento y la activación de células inflamatorias, como macrófagos y neutrófilos, que liberan cantidades importantes de citoquinas proinflamatorias y que contribuyen en la persistencia del estado inflamatorio.

En pacientes con COVID-19, la activación del sistema inmunitario antiviral contra SARS-CoV-2 acentúa, de manera paradójica, el fenotipo inflamatorio y predispone a infecciones secundarias. El diagnóstico de la MAC es difícil, ya que los signos radiológicos de la mucormicosis pulmonar y diseminada son inespecíficos y pueden superponerse con los de COVID-19. La MAC también puede diagnosticarse erróneamente como invasiones fúngicas angioinvasivas, sobre todo aspergilosis pulmonar. El objetivo del presente estudio fue describir las características epidemiológicas, los factores de riesgo, el tratamiento y la evolución clínica de la MAC.

Resultados

Se revisaron 80 casos de MAC, en su mayoría en pacientes de la India (42 de 80). La prevalencia de MAC en pacientes internados en UCI fue de 0.3% a 0.8%.

La mayoría de los pacientes (77.5%) fueron hombres, con mediana de edad de 55 años (10 a 86 años). Se distinguieron dos grupos de pacientes, aquellos con MAC rino-órbito cerebral y pacientes con MAC pulmonar. En el momento del diagnóstico de la MAC, la mayoría de los enfermos (92.5%) estaban internados por COVID-19 en curso. El 95% de los enfermos tenían factores adicionales de riesgo; la diabetes fue la enfermedad preexistente más común, sobre todo la diabetes tipo 2 (89.4% de los casos, en comparación con 9.1% pacientes con diabetes tipo 1). La mayoría de los enfermos tenían diabetes no controlada o escasamente controlada, con cetoacidosis diabética, hiperglucemia, niveles elevados de hemoglobina glucosilada (HbA1c) o enfermedad renal en estadio terminal. De manera llamativa, la diabetes fue un factor más importante de riesgo entre los enfermos de la India, en comparación con los casos con MAC de otros países. La hipertensión arterial fue el segundo factor de riesgo, presente en el 18.8% de los enfermos. Otros factores de predisposición fueron las enfermedades renales crónicas y los tumores hematológicos; en el 5% de los casos no se identificaron otros factores de riesgo, además de COVID-19. El 75% de los enfermos recibía tratamiento con corticoides, y en el 80% de estos enfermos, el tratamiento con corticoides se había iniciado antes del diagnóstico de mucormicosis.

La micosis más comúnmente se presentó como afección rino-órbito cerebral (73.8% de los casos), con extensión confirmada en el sistema nervioso central en el 37.3% de los casos, particularmente en los enfermos de la India. En 18 pacientes se comprobó MAC pulmonar, dos enfermos tuvieron enfermedad diseminada (compromiso pulmonar y del sistema nervioso central) y 1 paciente presentó MAC gastrointestinal. La mucormicosis rino-órbito cerebral se observó sobre todo en pacientes diabéticos, mientras que los enfermos con otras formas de mucormicosis tuvieron, con menos frecuencia, diabetes.

La MAC se diagnosticó a una mediana de 10 días después del diagnóstico de COVID-19 (0 a 90 días); 19 pacientes estaban internados por COVID-19 y tuvieron signos clínicos de mucormicosis en el momento de la internación. En los pacientes sin signos de mucormicosis en el momento de la internación, el diagnóstico se realizó a una mediana de 14.5 días; el 30% de los pacientes debieron ser internados en UCI, al menos, durante 1 día antes del inicio de la mucormicosis, y en estos pacientes, la micosis se diagnosticó a una mediana de 8.5 días después de la internación en UCI.

El diagnóstico de mucormicosis se confirmó por histología o cultivo; en el 65.1% de los casos se observaron anormalidades radiológicas, como sinusitis y necrosis en los pacientes con MAC rino-órbito cerebral, y nódulos y cavidades en los pacientes con mucormicosis pulmonar.

Las especies de Rhizopus fueron las que se identificaron con mayor frecuencia; se aisló R. arrhizus más frecuentemente en los pacientes con MAC rino-órbito cerebral, y R. microsporus, especialmente en los pacientes con MAC pulmonar. En cambio, sólo se encontraron especies de Mucor en los pacientes con MAC rino-órbito cerebral. Nueve pacientes tuvieron infección mixta por especies de Aspergillus.

En la mayoría de los pacientes se indicó tratamiento con anfotericina B; en 6 pacientes con enfermedad cerebral también se indicó posaconazol. Seis pacientes recibieron isavuconazol en combinación con anfotericina B. Un total de 46 pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica. El índice de mortalidad fue de 48.8%, de 37.3% en los casos de mucormicosis rino-órbito cerebral, y de 81% en los pacientes con enfermedad pulmonar, diseminada o gastrointestinal. Un porcentaje considerable de pacientes que sobrevivieron presentaron secuelas muy graves, por ejemplo ceguera en el 46% de los pacientes.

Conclusión

La MAC puede ser una complicación grave de COVID-19, especialmente entre los enfermos con diabetes no controlada.