Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) es la pandemia más grave en más de 100 años; se asocia con morbilidad sustancial y con índices altos de mortalidad. Además de la edad, la obesidad, y el sexo, los restantes factores de riesgo de internación por COVID-19 no se conocen con exactitud. Los síntomas iniciales de COVID-19 por lo general son leves, de modo que existe la posibilidad de intervenir precozmente para evitar la progresión a enfermedad grave.

Hasta la fecha, la mayoría de los estudios prestó atención a los enfermos internados por COVID-19 grave. Los blancos terapéuticos en las primeras etapas de COVID-19, con la finalidad de evitar la progresión y el deterioro clínico, se conocen poco. Los anticuerpos monoclonales son una de las estrategias estudiadas en este sentido.

En los primeros estudios realizados en la China, Italia y los Estados Unidos, con pacientes internados por COVID-19, se observó que los enfermos con asma y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estaban subrepresentados. Este fenómeno  podría obedecer, al menos en parte, al uso común de corticoides por vía inhalatoria (CI) en estos enfermos.

En pacientes con asma y EPOC, los CI se indican fundamentalmente para prevenir exacerbaciones agudas, a menudo asociadas con infecciones virales. Los estudios in vitro mostraron que los CI reducen la replicación de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) en las células epiteliales del tracto respiratorio. Además, los CI reducen la expresión de los genes que codifican para la enzima convertidora de angiotensina 2 y TMPRSS2, esenciales para la entrada del virus en las células del organismo.

El objetivo del presente estudio de fase II - Steroids in COVID-19 (STOIC) - fue determinar la eficacia de budesonida, un CI muy usado, en pacientes con COVID-19 en la comunidad. Específicamente se analizaron los efectos del tratamiento precoz sobre la probabilidad de requerir asistencia urgente o internación, la recuperación clínica y parámetros fisiológicos, como la hipertermia y la oxigenación. También se determinó el efecto del tratamiento con budesonida sobre la carga viral.

Pacientes y métodos

En el estudio STOIC se compararon los efectos de budesonida, respecto de los cuidados habituales, en adultos que presentaban síntomas de COVID-19 leve de hasta 7 días de duración. El estudio se llevó a cabo en la comunidad de Oxfordshire, Reino Unido.

Los participantes fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con budesonida por vía inhalatoria o a cuidados habituales; en la asignación a los grupos se tuvieron en cuenta la edad (40 años o menos, respecto de más de 40 años), y el número de comorbilidades (1 o menos, en comparación con 2 o más). La budesonida se administró por medio de inhalador de polvo seco, en dosis de 800  µg por aplicación. Los enfermos debían aplicarse dos inhalaciones, dos veces por día hasta la resolución de los síntomas.

El criterio principal de valoración fue la necesidad de atención médica urgente por COVID-19, incluidas las consultas en sala de guardia y las internaciones; ambos parámetros se analizaron en la población con intención de tratamiento y en la población por protocolo. La recuperación clínica, los síntomas virales valorados con el Common Cold Questionnare (CCQ) y el InFLUenza Patient Reported Outcome Questionnaire (FLUPro), la temperatura corporal, la saturación de oxígeno en sangre, y la carga de SARS-CoV-2 fueron criterios secundarios de valoración.

Resultados

Entre 16 de julio y 9 de diciembre de 2020 se reclutaron 167 pacientes, 146 de los cuales fueron aleatoriamente asignados a cuidados habituales (n: 73) o a budesonida por vía inhalatoria (n: 73).

En la población por protocolo (n: 139), el criterio principal de valoración se produjo en 10 (14%) de 70 enfermos del grupo control, y en 1 (1%) de 69 enfermos del grupo de budesonida (diferencias en los porcentajes de 0.131, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.043 a 0.218; p = 0.004), es decir una reducción relativa del riesgo de 91%. En la población con intención de tratamiento, los índices fueron de 15% (n: 11) y de 3% (n: 2), respectivamente (diferencia en los porcentajes de 0.123, IC 95%: 0.033 a 0.213; p = 0.009).

El número necesario para tratar con budesonida para reducir el riesgo de deterioro clínico de COVID-19 fue de 8. La recuperación clínica se produjo un día antes en el grupo de budesonida, en comparación con el grupo control (mediana de 7 días, 6 a 9 en el grupo de budesonida, y mediana de 8 días, 7 a 11 días en el grupo control; p = 0.007 en la prueba de orden logarítmico).

El porcentaje promedio de días con fiebre en los primeros 14 días de enfermedad fue más bajo en el grupo de budesonida (2%), respecto del grupo control (8%; p = 0.051); asimismo, el porcentaje de pacientes con un día de hipertermia como mínimo fue inferior en el grupo de budesonida.

Se requirió medicación antipirética durante menos días en el grupo de budesonida, en comparación con el grupo control (27%; rango intercuartílico [RIC]: 0 a 50, en comparación con 50%; RIC: 15 a 71; p = 0.025)

Menos participantes asignados a budesonida presentaron síntomas persistentes a los 14 y 28 días, en comparación con los sujetos del grupo control (diferencia en las proporciones de 0.204, IC 95%: 0.075 a 0.334; p = 0.003).

El cambio promedio en el puntaje total del CCQ y del FLUPro en el transcurso de 14 días fue significativamente más favorable en el grupo de budesonida, en comparación con el grupo control (diferencia promedio en el CCQ de −0.12, IC 95%: −0.21 a −0.02; p = 0.016; diferencia promedio en el FLUPro de −0.10, IC 95%: −0.21 a −0.00; p = 0.044).

No se registraron diferencias entre los grupos en la saturación de oxígeno y la carga de SARS-CoV-2; el tratamiento con budesonida fue seguro, sólo 5 pacientes (7%) refirieron efectos adversos autolimitados.

Conclusión

Los resultados del presente estudio abierto, aleatorizado y controlado, de grupos paralelos y de fase II muestran que el tratamiento con budesonida por vía inhalatoria, precozmente en el curso de COVID-19, se asocia con reducción del riesgo de necesidad de atención médica de urgencia y de internación. La fiebre remitió más rápidamente en los pacientes asignados a tratamiento con budesonida.