Introducción

Diversas complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) son atribuibles a trombosis e inflamación generalizada. La progresión rápida de la pandemia de COVID-19 ha limitado las posibilidades de regular el tratamiento en las fases precoces de la enfermedad; la mayoría de los estudios se realizó en pacientes gravemente enfermos. En el estudio RECOVERY se comprobó un descenso significativo de la mortalidad a los 28 días en pacientes con COVID-19 grave tratados con dexametasona.

En relación con las complicaciones trombóticas, la evidencia no es firme. Alrededor del 40% de los pacientes infectados presentan síntomas leves, como fiebre, tos, mialgias, artralgias, onicofagia, fatiga, disnea, diarrea y cefaleas, un 40% presenta síntomas moderados con evidencia radiológica de neumonía, el 15% tiene neumonía grave que requiere tratamiento con oxígeno, y el 5% presenta complicaciones graves, como síndrome de distrés respiratorio, tromboembolismo, trastornos de la coagulación y falla multiorgánica. Las recomendaciones para el tratamiento ambulatorio de pacientes con COVID-19 leve incluyen únicamente medidas paliativas para el control de la fiebre, reposo e hidratación.

Acerca de la anticoagulación precoz existen restricciones significativas en el ámbito ambulatorio, según las guías del National Institute of Health (NIH) y las guías del Ministerio de Salud de Méjico. La organización Mundial de la Salud declaró la pandemia de COVID-19 el 11 de marzo de 2020 y 8 meses más tarde, 1 de cada 5 pacientes infectados progresaba a estadios graves con necesidad de internación.

Muchos pacientes con síntomas moderados o, incluso, graves buscan asistencia médica en el entorno ambulatorio. En un estudio histopatológico realizado en el norte de Italia se refirieron los hallazgos pulmonares en 38 pacientes fallecidos por COVID-19; los cambios observados fueron congestión capilar, edema intersticial, conductos alveolares dilatados, membranas hialinas con fibrina y proteínas séricas, pérdida de neumocitos, hiperplasia y atrofia de los neumocitos de tipo II, proliferación de miofibroblastos, tejido alveolar de granulación y trombosis significativa de los pequeños vasos (menos de 1 mm de diámetro).

Las recomendaciones del Massachusetts General Hospital sugieren la determinación de los niveles séricos de dímero-D en todos los pacientes internados y recomiendan la anticoagulación parenteral, en presencia de niveles aumentados. Actualmente existen recomendaciones para el uso oral de anticoagulantes, como inhibidores del factor Xa (rivaroxabán y apixabán) o de la trombina (dabigatrán). En el presente estudio, los autores refieren su experiencia con el uso de anticoagulantes orales en dosis diferentes, en pacientes ambulatorios con COVID-19.

Pacientes y métodos

En la presente serie retrospectiva se incluyeron pacientes con COVID-19 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés). En función de los criterios de morbilidad, cada paciente fue tratado con tratamiento de sostén más rivaroxabán o apixabán en dosis diferentes, y oxígeno, según necesidad. El equipo de profesionales evaluó el curso clínico de la enfermedad, los marcadores de laboratorio, los resultados en los estudios por imágenes y la presencia de complicaciones.

Resultados

En el presente estudio se incluyeron 41 pacientes con enfermedad moderada a grave de una población de 300 pacientes con COVID-19 confirmada. Los pacientes fueron asignados a uno de tres grupos en función de la gravedad y recibieron anticoagulación intensa (n: 12), anticoagulación habitual (n: 11) o anticoagulación habitual más antiagregantes plaquetarios (n: 18). El 92.6% fue tratado con rivaroxabán y el resto recibió apixabán.

Todos los pacientes recibieron oxígeno según necesidad, azitromicina 500 mg cada 24  horas durante 5 días y dexametasona de liberación prolongada por vía intramuscular (8 mg por día durante 5 a 7 días).

El 21% de los enfermos tenían sobrepeso u obesidad, el 12% presentaba hipertensión arterial, el 5% tenía diabetes, el 10% presentaba enfermedad pulmonar obstructiva, el 5% tenía antecedente de trombosis venosa y el 5% y tenía enfermedad renal crónica. El 2.5% y 5% tenían hipotiroidismo y dislipidemia, respectivamente.

La mediana de edad de los enfermos fue de 50 años (30 a 75 años) y el 64% eran hombres. Los niveles séricos de dímero-D y ferritina estaban por encima de los niveles normales en todos los pacientes. Los pacientes asignados a anticoagulación intensa tuvieron niveles más altos de dímero-D y de ferritina, y recuento más bajo de linfocitos. Estos enfermos tuvieron un tiempo más corto de recuperación. Todos los pacientes toleraron bien la anticoagulación oral; sólo un paciente presentó hemorragia subconjuntival leve.

Un total de 114 pacientes con COVID-19 leve a moderada recibieron anticoagulación profiláctica más antiagregantes plaquetarios; las comorbilidades más frecuentes en este grupo fueron la hipertensión arterial y el sobrepeso. Todos estos enfermos continuaron el tratamiento ambulatorio sin complicaciones.

Conclusión

Los resultados del presente estudio demuestran que la anticoagulación oral es eficaz y segura en pacientes ambulatorios con COVID-19, incluso enfermos graves. Los pacientes deben ser correctamente asesorados acerca de los signos precoces de agravamiento, especialmente en relación con los signos vitales y la saturación de oxígeno. La anticoagulación sería particularmente útil en pacientes con factores de riesgo de trombosis. Los niveles altos de ferritina y el recuento bajo de linfocitos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y sugieren la necesidad de inicio de anticoagulación oral en dosis altas, sin incremento del riesgo de sangrado.