Introducción

El trasplante de pulmón representa la última estrategia de tratamiento en diversas enfermedades pulmonares en estadio terminal; sin embargo, los pacientes con daño pulmonar agudo atribuible a causas infecciosas generalmente no se consideran aptos para el trasplante de pulmón.

Si bien se refirieron casos esporádicos de trasplante de pulmón en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), los criterios para la selección de los enfermos pasibles de ser sometidos a trasplante de pulmón, el momento oportuno para la intervención y la evolución posterior al trasplante no se conocen con precisión. Además, algunos aspectos específicos limitan la consideración del trasplante pulmonar, en pacientes con SDRA grave secundario a COVID-19. Por ejemplo, coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) y otros patógenos agregados a COVID-19, asociados con neumonía viral, pueden recidivar en el injerto. Además, la inflamación grave de la pleura y del hilio pulmonar, atribuible a la infección por SARS-CoV-2, puede generar barreras técnicas para el trasplante, con mayor tiempo de isquemia, necesidad de transfusiones intrahospitalarias y disfunción del injerto, luego del trasplante. Los cambios asociados con la asistencia ventilatoria mecánica prolongada, la sedación y el bloqueo neuromuscular son otros factores que complican la recuperación posterior al trasplante y la evolución clínica del enfermo.

Hasta 10 de diciembre de 2020 se habían comunicado más de 70 millones de casos de COVID-19, con más de 1.5 millones de decesos y 20 millones de casos activos en todo el mundo. Si bien la infección por SARS-CoV-2 se asocia con compromiso de múltiples órganos, los pulmones son la localización primaria de la enfermedad. Un porcentaje considerable de pacientes con COVID-19 (entre 6% y 10%) progresa a SDRA con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. Los índices de mortalidad en pacientes con SDRA asociado con COVID-19 y con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica son de 20% a 40%.

En el contexto de la pandemia persistente, el trasplante de pulmón debe comenzar a considerarse como una intervención destinada a salvar la vida en pacientes seleccionados con SDRA secundario a COVID-19, cuando la terapia farmacológica óptima no se asocia con los efectos deseados. En este escenario, el objetivo del presente estudio fue describir la experiencia global con doble trasplante de pulmón por COVID-19 en centros que realizan cantidades importantes de trasplante. Se refieren las indicaciones para el trasplante de pulmón en pacientes con SDRA asociado con COVID-19 que no responde a las medidas terapéuticas convencionales, los desafíos perioperatorios, los hallazgos anatomopatológicos en los pulmones extirpados y la evolución clínica precoz, posterior al trasplante. En función de estos datos, los autores proponen criterios para la indicación de trasplante pulmonar en pacientes con COVID-19 grave.

Pacientes y métodos

Se utilizó la información de un registro internacional para trasplantes consecutivos de pulmón, en pacientes con SDRA grave secundario a COVID-19 en los Estados Unidos, Italia, Austria y la India. Se consideraron las características demográficas y previas a COVID-19, el curso de la enfermedad antes del trasplante, y la evolución clínica posterior al mismo; los datos fueron recogidos y analizados en la Northwestern University de Chicago.

Resultados

Entre 1 de mayo y 30 de septiembre de 2020 un total de 12 pacientes con SDRA grave asociado con COVID-19 fueron sometidos a trasplante bilateral de pulmón en 6 centros de los Estados Unidos, Italia, Austria y la India (n: 8, 2, 1 y 1, respectivamente). La mediana de edad de los enfermos fue de 48 años (41 a 51 años) y tres eran mujeres.

Los estudios por imágenes antes del trasplante mostraban daño pulmonar grave que no mejoró a pesar de la asistencia ventilatoria mecánica prolongada y la oxigenación por membrana extracorpórea. El procedimiento del trasplante fue técnicamente complejo por las adhesiones pleurales graves, las linfadenopatías del hilio y la mayor demanda de transfusiones intraoperatorias. El estudio anatomopatológico de los pulmones extraídos mostró daño pulmonar agudo difuso con hallazgos de fibrosis. No se registraron recurrencias de SARS-CoV-2 en los injertos. En todos los enfermos se pudo interrumpir la asistencia ventilatoria mecánica; la supervivencia a corto plazo fue similar a la de los pacientes sometidos a trasplante de pulmón por otras patologías no vinculadas con COVID-19.

Conclusión

Los resultados de la presente serie de pacientes con daño pulmonar irreversible asociado con COVID-19 indican que el trasplante pulmonar es factible, como alternativa para preservar la vida de los enfermos. Se requieren estudios adicionales para identificar los candidatos óptimos para el trasplante y para conocer la evolución clínica a largo plazo, después de la intervención.