Introducción

En diciembre de 2019 surgió en Wuhan, China, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2). El espectro clínico de COVID-19 es sumamente variable, desde infección asintomática hasta enfermedad grave y muerte. Los factores proinflamatorios cumplen un papel central en la gravedad y la mortalidad por COVID-19, al motivar una respuesta inflamatoria e inmunitaria excesiva, con riesgo de síndrome de distrés respiratorio agudo y falla de múltiples órganos.

El síndrome de Down (SD) es la anomalía cromosómica más frecuente en los seres humanos; obedece a la trisomía 21 y se asocia con trastornos de la regulación inmunitaria, con riesgo aumentado de trastornos autoinmunes, y con diferencias anatómicas en el tracto respiratorio superior, como tráquea más pequeña, agrandamiento de adenoides y amígdalas, glosoptosis, estrechamiento de las vías respiratorias superiores y traqueobroncomalacia. Estas alteraciones explican por qué los pacientes con SD tienen, con mayor frecuencia, enfermedades respiratorias, la principal causa de mortalidad en estos enfermos. Específicamente, las infecciones del tracto respiratorio inferior explican entre el 43% y el 78% de las internaciones en unidades de cuidados intensivos (UCI); el 50% de las internaciones en UCI requieren asistencia ventilatoria mecánica.

La infección por virus respiratorio sincicial es la infección más frecuente del tracto respiratorio inferior, en pacientes con SD, y se asocia con bronquiolitis grave; durante la pandemia de infección por virus de influenza H1N1 se registraron índices más altos de internación, intubación endotraqueal y mortalidad en pacientes con SD. Hasta ahora, sin embargo, no se ha referido riesgo aumentado de infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) en pacientes con SD. En el presente estudio se describen dos pacientes con SD y COVID-19.

Descripción de casos

Una mujer con SD y antecedente de hidrocefalia congénita, epilepsia e hipotiroidismo fue derivada desde una institución de rehabilitación el 4 de marzo de 2020 por disnea aguda. Se comprobó puntaje de 12 en la Glasgow Coma Scale, hipertermia, presión arterial de 80/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto y saturación periférica de oxígeno (SpO₂) respirando aire de 93% con cociente PaO₂/FiO₂ (P/F) de 262 mmHg.

Se constató linfopenia grave, trombocitopenia, niveles séricos altos de proteína C-reactiva (PCR), hipopotasemia leve y niveles ligeramente aumentados de dímero-D. Durante la internación en sala de guardia, la paciente presentó múltiples episodios de epilepsia generalizada, y el cociente P/F cayó a 162 mmHg. La tomografía computarizada cerebral no mostró anormalidades del sistema nervioso central, con excepción de hidrocefalia tetraventricular. Se aportó oxígeno (10 l/min) y se indicó enoxaparina por vía subcutánea (4000 UI/día), valproato de sodio por vía intravenosa (800 mg por día), metilprednisolona (1 mg/kgdía), piperacilina-tazobactam (13.5 mg por día) y noradrenalina (2 ml/h). Al tercer día se inició terapia antiviral con lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg por día), a pesar de lo cual el curso clínico se agravó considerablemente; la paciente falleció el 17 de marzo de 2020.

Una mujer de 42 años con hipotiroidismo fue internada el 24 de marzo de 2020 por fiebre de 6 días de evolución. La paciente residía en una institución; su hermana había presentado neumonía por COVID-19. Se constató hipertermia, presión arterial de 130/80 mm Hg, frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto y SpO₂ de 95% respirando aire, con cociente P/F de 538 mm Hg. En el estudio de laboratorio se observó linfopenia, trombocitopenia y aumento de los niveles séricos de PCR. Se indicó tratamiento con hidroxicloroquina (400 mg por día), lopinavir/ritonavir (400/100 g/día) y ceftriaxona por vía intravenosa (2 g/día). Entre los días 2 y 5 se comprobó aumento de los niveles de PCR, LDH, ferritina, aspartato aminotransferasa y dímero-D, agravamiento de la linfopenia y la trombocitopenia, y reducción gradual del cociente P/F a 140 mmHg. Se inició tratamiento con metilprednisolona en dosis de 1 mg/kg/día y con oxígeno - presión positiva en la vía aérea (CPAP por su sigla en inglés). Al sexto día, en presencia de un cociente P/F de 100 mmHg en el contexto de la CPAP, la paciente recibió 400 mg de sarilumab por vía intravenosa y fue sometida a intubación endotraqueal; fue derivada a UCI para asistencia ventilatoria mecánica. Presentó mejoría progresiva y el día 29 fue dada de alta; dos pruebas consecutivas en hisopado nasofaríngeo fueron negativas para SARS-CoV-2.

Conclusión

En el presente estudio se describen dos pacientes con SD y COVID-19, uno de ellos con evolución fatal. Los pacientes con SD tienen diversos factores de riesgo, anatómicos e inmunitarios, para infecciones respiratorias con evolución desfavorable. Los pacientes con SD representan un grupo particular de riesgo de COVID-19 y de evolución desfavorable y son candidatos para el tratamiento precoz con inmunosupresores y antivirales y para la aplicación de vacunas contra COVID-19.