Introducción 

El coronavirus-2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) se identificó por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019 y, en marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia. Este virus es particularmente contagioso y se estima que cada persona infectada contagia a 1 a 3 individuos; además, ha demostrado una tasa de hospitalización del 20% y una tasa de mortalidad de 1% hasta 16.4%.

En el momento en que se declaró la pandemia, en los EE.UU., 112 207 pacientes con una enfermedad orgánica en etapa terminal estaban en la lista de espera de United Network for Organ Sharing (UNOS).

Los autores del presente estudio implementaron un protocolo para seleccionar donantes y candidatos a trasplante de órganos sólidos durante la pandemia por COVID-19. El empleo del protocolo permite la posibilidad de continuar con los trasplantes en pacientes que no tienen la opción de esperar. El protocolo se basa en evitar, en primer lugar, los aloinjertos de donantes fallecidos infectados; la internación de candidatos a trasplante potencialmente infectados y el trasplante a pacientes infectados hospitalizados al momento del trasplante.

Las preguntas fundamentales a partir de las que se diseñó el protocolo fueron: ¿el donante está infectado con SARS-CoV-2?, ¿se efectuó una selección adecuada de donantes, es decir, con la evaluación del riesgo de exposición y del riesgo clínico?, ¿el candidato a trasplante está infectado con SARS-CoV-2?, ¿es posible prevenir la posibilidad de tener un candidato a trasplante infectado con SARS-CoV-2 en el hospital, que aumente la probabilidad de infectar a otros pacientes y a trabajadores de la salud?, ¿es posible que la cirugía de trasplante sea segura y no exponga al equipo de salud (por ejemplo, anestesiólogos, cirujanos, personal de quirófano y unidad de cuidados intensivos) a riesgos innecesarios?

Este protocolo combina la historia clínica del paciente, el examen físico, la realización del ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR-RT) para la detección de SARS-CoV-2, una tomografía computarizada (TC) de tórax y la consulta por enfermedades infecciosas de trasplante para la toma de decisiones informadas y consistentes que minimicen el riesgo para los pacientes y trabajadores de la salud.

Por la sensibilidad limitada de los hisopados nasofaríngeos en el momento en que se realizó el protocolo se incorporaron imágenes de tórax mediante TC, tanto de donantes potenciales como de candidatos a trasplante, para mejorar la sensibilidad y complementar la prueba de PCR. Más de la mitad de los pacientes asintomáticos muestra cambios en la TC y la sensibilidad de esta imagen diagnóstica aumenta a medida que avanza la COVID-19. 

Metodología

En primer lugar, la organización a cargo de la obtención de los órganos analiza el historial de exposición, para incluir los antecedentes de viajes y el contacto conocido con otras personas con sospecha de COVID-19. En segundo lugar, se evalúa el riesgo clínico del donante, basado en la historia clínica del paciente y los síntomas de infección de las vías respiratorias inferiores, fiebre, anosmia, junto con PCR-RT e imágenes diagnósticas.

Una vez que se obtiene esta información se categoriza el riesgo de los donantes. Actualmente, se separan los algoritmos para donantes de pulmón y donantes de corazón, hígado y riñón, debido al riesgo potencialmente mayor de transmisión viral de los primeros.

Los criterios de decisión para el trasplante de pulmón incluyen la evaluación de la exposición del donante y la puntuación de la evaluación del riesgo clínico. Con el fin de proteger mejor a los donantes y a los candidatos a trasplante de órganos, se rechazan los donantes con prueba positiva de COVID-19. Además, se rechazan los donantes con insuficiencia respiratoria fatal no explicada, así como aquellos que cumplen los criterios de exclusión. Cualquier donante sintomático (categorías de riesgo clínico 1-3) se considera de alto riesgo y se rechaza, independientemente de los resultados de la PCR-RT del SARS-CoV-2, la broncoscopia o los hallazgos en la TC de tórax.

Los donantes asintomáticos en la categoría de exposición 1 (exposición desconocida durante la transmisión comunitaria en curso) deben someterse a pruebas de detección de SARS-CoV-2 mediante PCR-RT (solo se aceptan muestras del tracto respiratorio inferior obtenidas mediante broncoscopia) y se aceptan si no hay síntomas, con PCR-RT de SARS-CoV-2 negativa y TC de tórax sin contraste sin signos de COVID-19.

Los donantes asintomáticos en las categorías de exposición 2 o 3, con resultados negativos para SARS-CoV-2, además de una radiografía de tórax normal, una TC sin contraste de tórax sin signos de COVID-19 y una broncoscopia normal, pueden aceptarse según el juicio clínico. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se prefieren los donantes con menor riesgo de exposición, y los donantes en la categoría 3 de exposición probablemente deberían rechazarse, a menos que las consideraciones de riesgo-beneficio apoyen firmemente el trasplante.

Los criterios para la categorización del riesgo de donantes de corazón, hígado y utilizan la exposición del donante y la puntuación de riesgo clínico. Se aceptan donantes asintomáticos con PCR-RT y TC negativas de tórax, sin signos de COVID-19 (categoría clínica 0). También se aceptan donantes sintomáticos con PCR-RT y TC de tórax negativos, sin signos de COVID-19 (categoría clínica 1), aunque el riesgo-beneficio de la aceptación de donantes sintomáticos con exposición a un caso confirmado de COVID-19 (categoría de exposición 3) debe considerarse cuidadosamente e incluir imágenes de TC de tórax sin signos de COVID-19.

Los donantes sintomáticos, con resultado negativo en la prueba de SARS-CoV-2 y TC de tórax en busca de signos de COVID-19 (categoría clínica 2), deben evaluarse en función del riesgo-beneficio para el candidato a trasplante. El nivel de exposición debe incluirse en esta consideración.

Según la norma de la American Society of Transplant Surgeons, se presume que los pacientes con COVID-19 activo o reciente, que sean sometidos a trasplante,  probablemente tendrán resultados adversos. Por lo tanto, tras la asignación de órganos a un candidato a un trasplante específico, los candidatos a trasplante, tanto hospitalizados como ambulatorios, con COVID-19 activo o reciente se aplazarán para recibir el órgano.

Además, por recomendación de múltiples sociedades internacionales de trasplantes, los programas de donantes vivos y los trasplantes de donantes fallecidos no urgentes estaban suspendidos en el momento en que autores escribieron el protocolo. Los trasplantes de riñón de donantes fallecidos se evaluaron caso por caso, dado que la enfermedad renal en etapa terminal no implica un compromiso vital inmediato, lo que explica el menor volumen de receptores de trasplante de riñón en esta cohorte.

Para los pacientes no hospitalizados, el coordinador de trasplantes evalúa telefónicamente el historial de exposición y los síntomas clínicos de los posibles candidatos a trasplante antes de admitirse en el hospital. Si el candidato obtiene un resultado positivo por un viaje reciente a más de 150 millas (una milla = 1.60934 km) del centro de trasplante o a un área de alto riesgo y estuvo expuesto por contacto con una persona en investigación en los últimos 21 días o con un caso confirmado en los últimos 28 días o tiene síntomas del tracto respiratorio inferior (tos, dificultad para respirar, dolor en el pecho), con o sin fiebre, con o sin astenia, con o sin anosmia, el trasplante se difiere en el momento de la asignación de órganos. Si la detección es positiva, el trasplante se aplaza y el candidato a trasplante es dirigido a las instalaciones de diagnóstico para realizar pruebas y clasificar a los pacientes con COVID-19. Si la evaluación es negativa, el paciente es admitido para un estudio adicional. Al llegar al hospital, el candidato a trasplante debe usar máscara, se somete de inmediato a un frotis nasofaríngeo para PCR de SARS-CoV-2 y a TC de tórax sin contraste para facilitar los resultados rápidos. 

Todos los candidatos hospitalizados deben ser sometidos a una prueba de PCR de SARS-CoV-2 y TC sin contraste de tórax (dentro de los 7 días previos a la fecha prevista para el trasplante). Los candidatos asintomáticos con resultado negativo en la PCR, con TC sin signos de COVID-19, son considerados para trasplante si no han tenido exposición a un caso sospechoso de COVID-19 en los 21 días anteriores o a un caso confirmado en los 28 días anteriores.

El trasplante se aplaza en todo paciente hospitalizado candidato con sospecha de COVID-19 por signos clínicos, aunque la prueba PCR sea negativa. En estos pacientes, los síntomas deben resolverse de manera completa, además de obtener 2 pruebas negativas de PCR, con imágenes de TC de tórax sin signos de COVID-19 antes de ser reconsiderados para el trasplante.

Los candidatos positivos para COVID-19 previamente sintomáticos deben tener 2 pruebas posteriores de PCR negativas para SARS-CoV-2 con al menos una semana de diferencia y una TC de tórax sin signos de COVID-19 para ser reconsiderados para trasplante.

Resultados

El protocolo se implementó el 24 marzo de 2020 y los autores presentan los resultados de los donantes de órganos sólidos que pretendieron aceptar para los candidatos a trasplante hasta el 11 de mayo de 2020. Los investigadores identificaron 32 posibles candidatos a trasplante durante este tiempo, todos en protocolo de evaluación y detección de COVID-19 para donantes y candidatos a trasplante para informar la decisión de proceder con el trasplante durante la pandemia. Se realizaron trasplantes en 27 de los 32 donantes compatibles: se consideraron 10 donantes primarios de corazón, de los que 7 se trasplantaron; se consideraron 3 donantes de pulmón y 2 de riñón; todos se trasplantaron. Por último, se consideraron 17 donantes de hígado, de los cuales 15 se trasplantaron. Los investigadores destacan que 4 donantes donaron 2 órganos o más cada uno (un total de 10 trasplantes de la cohorte de 27 trasplantes). Cinco candidatos a trasplante no recibieron órganos debido a una clasificación positiva de detección que les impidió pasar a la cirugía. Dos donantes tuvieron un riesgo de moderado a alto y, por lo tanto, sus órganos no se utilizaron para trasplantes. Uno era un donante de corazón con una prueba de PCR de SARS-CoV-2 con resultado indeterminado y, el otro, un donante de hígado con riesgo moderado por presentar insuficiencia respiratoria después de una exposición conocida a COVID. El último trasplante que se pospuso fue un candidato de hígado potencial con opacidades en vidrio esmerilado de forma bilateral en la TC de tórax; finalmente, luego de PCR para SARS-CoV-2 negativas y en vista de la estabilidad de las imágenes, el trasplante se llevó a cabo con otro donante.

Al momento del estudio, los 27 pacientes trasplantados habían sobrevivido y ninguno ha dado positivo por SARS-CoV-2 desde el trasplante con la implementación de este algoritmo.

Conclusión

La investigación de los antecedentes de donantes y candidatos a trasplante es primordial considerando que el verdadero riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 derivada del donante sigue sin estar claro. Los datos disponibles son limitados, tanto en cantidad como en tamaño de la muestra, pero sugieren que los pacientes con COVID-19, sometidos a cirugía, tienen mortalidad significativa. Debido a la cantidad de recursos involucrada en cada trasplante y, por supuesto, los propios órganos de los donantes, los profesionales de la salud están obligados a realizar la debida diligencia y la administración adecuada para proteger a los pocos donantes, sus órganos y a los candidatos a trasplante, así como los recursos y todo el personal involucrado en estos procedimientos.