Introducción

El coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) se ha extendido desde 2019 por todo el mundo. La gravedad de los síntomas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) varía desde estados leves a graves que pueden causar la muerte.

Varios estudios han indicado que la edad avanzada es el factor de riesgo de mortalidad más importante. Los pacientes mayores de 70 años tienen un riesgo de muerte 10 veces mayor que aquellos menores de 50 años. Las comorbilidades del paciente también se asocian con la mortalidad por COVID-19, y entre estas se incluye la enfermedad renal crónica.

Actualmente, solo se dispone de datos limitados sobre los resultados en pacientes que reciben terapia de reemplazo renal. Los enfermos que se someten a un trasplante de riñón o están en diálisis, pueden tener un riesgo particularmente alto de mortalidad, debido a que son individuos mayores que, en general, presentan afecciones crónicas como hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. Además, estos pacientes son tratados con fármacos inmunosupresores, que pueden incrementar el riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 y manifestar síntomas graves.

En respuesta a la pandemia de COVID-19, en Europa se construyó la base de datos European Renal Association COVID-19 Database (ERACODA) para investigar específicamente el curso y el resultado de la COVID-19 en pacientes que viven con un trasplante renal o en diálisis de mantenimiento.

Los autores presentaron el resultado a los 28 días, de pacientes con trasplante renal y en diálisis, con COVID-19, en términos de ingreso hospitalario, ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) y mortalidad. Además, resaltan las asociaciones de las características del paciente, la enfermedad y el tratamiento con la mortalidad, y comparan el resultado en individuos con trasplante de riñón y diálisis.

Metodología

La ERACODA se estableció el 21 de marzo de 2020, tiene participantes de 26 países europeos y recopila información sobre pacientes adultos (> 18 años) con un aloinjerto renal funcional o en diálisis a largo plazo, con diagnóstico de COVID-19 según un resultado positivo en un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o hallazgos compatibles en una tomografía computarizada (TC) pulmonar.

Para el análisis, los investigadores incluyeron pacientes que se presentaron entre el 1 de febrero y el 1 de mayo de 2020, y cuya información sobre el estado de vida se conociera a los 28 días. El criterio de valoración primaria fue la mortalidad, y los criterios de valoración secundarios hicieron referencia al ingreso en la UCI, la necesidad de ventilación invasiva y la necesidad de terapia de reemplazo renal.

La información recopilada incluyó las características del paciente (datos demográficos, el puntaje de fragilidad referida a la situación clínica antes del episodio de COVID-19 de acuerdo con la Clinical Frailty Scale [CFS], las comorbilidades, la enfermedad renal primaria y el uso de medicamentos), las características relacionadas con la COVID-19 y el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y fármacos inmunosupresores.

Para el análisis estadístico, los datos continuos se presentan como media con desviación estándar (DE), o como mediana y rango intercuartílico (RIC) en caso de distribución no normal. Los datos categóricos se presentan como porcentajes. La mortalidad se evaluó como la probabilidad de muerte mediante el método de Kaplan-Meier o como una tasa de letalidad (calculada como la proporción de muertes por COVID-19 el día 28 después de la presentación, en comparación con el número total de personas diagnosticadas con COVID-19, expresada como porcentaje). Para identificar los factores de riesgo independientes de mortalidad, se examinaron las asociaciones de las variables del paciente, la enfermedad y el tratamiento con la mortalidad, mediante el análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Para examinar la solidez de las estimaciones iniciales, los autores realizaron un análisis de sensibilidad.

Por último, para conocer la mortalidad en pacientes que presentaron COVID-19 poco después del trasplante renal, se evaluó el riesgo de mortalidad por separado para pacientes con un intervalo postrasplante < 1, 1-5 y > 5 años, respectivamente, y se compararon los resultados con el riesgo de mortalidad en individuos en diálisis que estaban en lista de espera para trasplante o en preparación para ser incluidos en la lista de espera.

Resultados

De los 1073 pacientes inscritos, 305 (28%) fueron trasplantados de riñón y 768 (72%) se encontraban en diálisis (más del 90% en hemodiálisis), con una media de edad de 60 + 13 años y 67 + 14 años, respectivamente. La mayoría de los pacientes presentaban comorbilidades como hipertensión o diabetes, entre otras. Los índices de fragilidad fueron de 3.0 + 1.6 AU para los receptores de trasplante renal, y de 4.0 + 8 AU en diálisis. Los medicamentos inmunosupresores más utilizados fueron prednisona, tacrolimus y micofenolato.

De los 305 pacientes trasplantados y de los 768 enfermos en diálisis que presentaron COVID-19, el 89% y el 70% ingresaron en el hospital, en orden respectivo. El 6% de los pacientes trasplantados y el 4% de aquellos en diálisis que no fueron admitidos en la presentación inicial, requirieron ingreso hospitalario en una presentación posterior.

El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el ingreso hospitalario fue de 7 días en los pacientes trasplantados y de 3 días en los sujetos en diálisis. De los pacientes ingresados, el 10% de los individuos trasplantados y el 14% de aquellos en diálisis seguían ingresando después de 28 días de seguimiento. Una mayor proporción de pacientes trasplantados que en diálisis fueron ingresados en UCI y requirieron ventilación invasiva (21% frente a 12% y 18% frente a 10%, respectivamente).

Las dosis de inmunosupresores durante las primeras 48 h posteriores a la presentación en pacientes hospitalizados con trasplante renal fueron modificadas así: la dosis de inhibidores de la calcineurina se redujo en un 14%, con interrupción completa en el 15% de los usuarios; el micofenolato se retiró en el 54% de los casos; la azatioprina y los inhibidores de la molécula diana de rapamicina (mTOR) solo se redujeron o retiraron con escasa frecuencia. La dosis de prednisona a menudo no se modificó ni aumentó.

La probabilidad de muerte a 28 días fue del 21.3% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 14.3% a 30.2%) en el trasplante de riñón, y del 25.0% (IC 95%: 20.2% a 300%) en los pacientes en diálisis. La mortalidad se asoció principalmente con la edad avanzada en los enfermos con trasplante de riñón, y con la edad y la fragilidad en los pacientes en diálisis. Después de ajustar por sexo, edad y fragilidad, la mortalidad hospitalaria no difirió significativamente entre los individuos trasplantados y en diálisis (hazard ratio [HR]: 0.81; IC 95%: 0.59 a 1.10; p = 0.18). Las tasas de mortalidad en los pacientes que requirieron ingreso en la UCI fueron aún mayores (45% y 53%, respectivamente). La probabilidad de muerte a 28 días en pacientes que requirieron ventilación invasiva fue del 53% y 59% en sujetos trasplantados y en diálisis, en orden respectivo.

Los investigadores no encontraron que el sexo masculino, la hipertensión arterial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad coronaria o la diabetes mellitus sean los principales factores de riesgo de mortalidad en pacientes sometidos a trasplante y diálisis.

En el subconjunto de pacientes en diálisis que eran candidatos a trasplante (n = 148), 8 sujetos fallecieron en 28 días, en comparación con 7 muertes en 23 pacientes que se sometieron a un trasplante de riñón menos de un año antes de la presentación (HR ajustado por sexo, edad y fragilidad: 0.20; IC 95%: 0.07 a 0.56; p < 0.01).

Discusión

Los resultados muestran que la mortalidad en pacientes con trasplante renal y diálisis, con COVID-19, es alta y se asocia principalmente con la edad avanzada y la fragilidad, mientras que la hipertensión, la diabetes mellitus, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no fueron factores de riesgo independientes. Después de ajustar por edad, sexo y fragilidad, no hubo diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes sometidos a trasplante de riñón y aquellos en diálisis.

Los resultados sugirieren que los pacientes trasplantados y con COVID-19 tienen una tasa de mortalidad más alta que la población general. Una posible explicación es la prevalencia elevada de insuficiencia renal, que se ha demostrado que es un factor de riesgo importante de mortalidad en pacientes con COVID-19.

En individuos en diálisis, el puntaje de fragilidad clínica en el momento de la presentación fue el predictor más fuerte de mortalidad. En el análisis multivariado, la asociación entre fragilidad y mortalidad fue incluso más fuerte que la relación entre edad y mortalidad, lo que fue opuesto a lo hallado en los sujetos con trasplante renal.

La mortalidad fue muy baja en los pacientes con trasplante y diálisis que no fueron hospitalizados.

Es importante señalar que las tasas de letalidad de la población general y la cohorte deben compararse con precaución, ya que la demografía, la verificación de los casos y los períodos de seguimiento difieren.

Conclusión

La tasa de letalidad a los 28 días es alta en pacientes con COVID-19 que reciben terapia de reemplazo renal, y se asocia principalmente con los factores de riesgo, la edad y la fragilidad. Además, en el primer año después del trasplante renal, los pacientes pueden tener mayor riesgo de mortalidad relacionada con la COVID-19, en comparación con aquellos en diálisis en lista de espera para trasplante. Los resultados del estudio pueden orientar la toma de decisiones clínicas y e informar a las autoridades sanitarias sobre el riesgo de mortalidad relacionado con la COVID-19, en pacientes sometidos a trasplante renal y diálisis.