Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) sigue causando fuertes consecuencias para los sistemas de salud de todo el mundo. Los algoritmos para el abordaje inicial de los enfermos que ingresan al hospital y la detección precoz de los enfermos con riesgo de presentar deterioro clínico progresivo son decisivos para optimizar el tratamiento y para la asignación de los recursos para la salud.

Asimismo, la identificación rápida de los enfermos con riesgo más alto de mortalidad o de deterioro clínico, asociado con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica o cuidados críticos, es fundamental para el reclutamiento de pacientes para estudios clínicos de posibles tratamientos y para la administración de las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad, según la gravedad de la enfermedad, como corticoides y remdesivir. Diversos modelos clínicos con múltiples variables son eficaces para predecir la mortalidad o el deterioro clínico en pacientes con COVID-19; sin embargo, la mayoría de ellos tiene riesgo alto de sesgo y podrían no ser aplicables a la totalidad de pacientes.

En un estudio previo, los autores describieron un puntaje pronóstico pragmático para la mortalidad intrahospitalaria, con los datos del estudio International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium Coronavirus Clinical Characterisation Consortium (ISARIC 4C). En la presente oportunidad extienden el ensayo a una cohorte de mayor tamaño para crear y validar un modelo para predecir el deterioro clínico (necesidad de asistencia ventilatoria mecánica o cuidados críticos y mortalidad) en pacientes internados con COVID-19. Se utilizó la cohorte del estudios ISARIC 4C con una amplia cobertura geográfica en Inglaterra, Gales y Escocia con la finalidad de determinar la heterogeneidad por regiones y conocer la aplicabilidad del modelo en términos de la discriminación, la calibración y la utilidad clínica.

Pacientes y métodos

El estudio International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium (ISARIC)–WHO Clinical Characterisation Protocol UK (CCP-UK) es llevado a cabo por el ISARIC 4C en 260 hospitales del Reino Unido. Para el presente análisis se incluyeron adultos consecutivos de 18 años o más con diagnóstico altamente presuntivo de COVID-19 o con COVID-19 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés). Los resultados se expresan en concordancia con la guía Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis Or Diagnosis (TRIPOD). Se tuvieron en cuenta los datos demográficos y clínicos y la evolución clínica, recogidos con formularios estandarizados. Los posibles factores predictivos se determinaron de antemano, en función de los puntajes pronósticos previos y los hallazgos en estudios recientes. Se aplicó el método de validación cruzada interna y externa para determinar la discriminación, la calibración y la utilidad clínica del modelo en 8 regiones del National Health Service (NHS).

Se utilizó la variable principal de valoración de deterioro clínico intrahospitalario, integrada por la necesidad de asistencia ventilatoria (ventilación  no invasiva, ventilación mecánica invasiva y utilización de oxigenación por membrana extracorpórea), internación en unidades de cuidados intensivos y la muerte. Esta variable de valoración se asemeja mucho al puntaje de 6 o más de la WHO Clinical Progression Scaley y, por lo tanto, es generalizable entre hospitales, ya que las prácticas de asistencia respiratoria pueden variar de manera considerable.

Resultados

Fueron analizados 74 944 pacientes, reclutados entre 6 de febrero y 26 de agosto de 2020; 31 924 (43.2%) de 73 948 reunieron criterios de deterioro clínico. En el proceso de validación interna y externa para la creación de la cohorte de 66 705 pacientes se procedió a la selección del modelo, con la consideración de 11 factores predictivos que habitualmente se determinan en el momento de la internación (edad, niveles de proteína C-reactiva, recuento absoluto de linfocitos, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, concentración de urea, escala de coma Glasgow, infección hospitalaria, infiltrados radiográficos, necesidad de terapia con oxígeno y sexo); este modelo mostró buena capacidad de discriminación y calibración y fue clínicamente útil para la identificación de los enfermos con riesgo de deterioro clínico en las 8 regiones del NHS. En la comparación con los datos de la cohorte de validación de enfermos de Londres (n: 8239), el modelo se asoció con rendimiento similar (estadístico C de 0.77, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.76 a 0.78; calibración de 0.00, IC 95%: -0.05 a 0.05; con pendiente de calibración de 0.96, IC 95%: 0.91 a 1.0); el modelo fue más beneficioso y reproducible que cualquier otro modelo creado hasta ahora.

Conclusión

El modelo de deterioro ISARIC 4C sería particularmente útil para predecir el pronóstico en adultos internados con COVID-19. Los factores predictivos son: la edad, el sexo, la infección intrahospitalaria, el puntaje en la escala de coma Glasgow, la saturación periférica de oxígeno en el momento de la internación, la necesidad o no de terapia con oxígeno, la frecuencia respiratoria, la concentración de proteína C-reactivo y de urea, el recuento absoluto de linfocitos y la presencia de infiltrados en la radiografía de tórax.