Introducción

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), infectó a millones de personas en todo el mundo, desde su descripción, en diciembre de 2019.

Los pacientes inmunocomprometidos tienen evolución clínica más desfavorable en el contexto de diversas infecciones; sin embargo, el riesgo varía considerablemente en relación con el tipo de deficiencia inmunológica y los patógenos. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una de las principales causas de compromiso inmunológico en todo el mundo; se estima que en la actualidad más de 1 millón de personas viven con VIH (PVVIH) sólo en los Estados Unidos.

A pesar de esto se dispone de muy poca información acerca de las consecuencias clínicas de SARS-CoV-2 en PVVIH. Si bien actualmente altos porcentajes de PVVIH logran la supresión virológica en respuesta a la terapia antirretroviral utilizada masivamente, la inmunodeficiencia leve y la activación inmunológica crónica son factores conocidos de complicaciones clínicas en PVVIH.

COVID-19 se asocia con alteraciones importantes de la regulación inmunológica; los pacientes con COVID-19 grave suelen presentar un síndrome de hiperinflamación, asociado con insuficiencia respiratoria y disfunción de múltiples órganos. La falta de conocimientos precisos acerca de la interacción entre VIH y COVID-19 en términos de la regulación inmunitaria complica la toma de decisiones clínicas y terapéuticas en este subgrupo de pacientes. En este contexto, las PVVIH no pueden ser correctamente asesoradas en tiempos de pandemia. En el presente estudio se analizó la evolución clínica de PVVIH con COVID-19, en comparación con la de una cohorte demográficamente similar de pacientes con COVID-19 sin infección por VIH, internados en centros que integran el sistema de salud de la ciudad de Nueva York. Se identificaron los factores asociados con la mortalidad por COVID-19, entre PVVIH.

Pacientes y métodos

Se identificaron todos los pacientes internados con diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2 en 1 de 5 hospitales del Mount Sinai Health System, entre 12 de marzo y 23 de abril de 2020. A partir de esta cohorte se identificaron 88 PVVIH. Para las comparaciones se consideró una cohorte de pacientes con COVID-19 sin infección por VIH.

Se identificaron 405 pacientes sin infección por VIH, es decir que por cada PVVIH se analizaron 5 pacientes sin infección por VIH, comparables en edad, sexo, etnia y semana de la infección por SARS-CoV-2; este último criterio se incorporó con la finalidad de contemplar los cambios temporales que ocurrieron en el abordaje de COVID-19 durante la pandemia.

Se tuvieron en cuenta diversas características relacionadas con ambas enfermedades: evolución clínica (deceso, asistencia ventilatoria mecánica y alta), hábito de fumar, demanda de terapia con oxígeno y variables bioquímicas (recuento de glóbulos blancos, niveles séricos de creatinina, alanina aminotransferasa, ferritina, dímeros-D, proteína C-reactiva [PCR], procalcitonina, lactato deshidrogenasa e interleuquina 6) en las primeras 48 horas de internación. Para PVVIH se consideraron el recuento y el porcentaje de linfocitos T CD4 positivos, la carga viral y la terapia antirretroviral. Se compararon las características clínicas y la evolución (muerte, asistencia ventilatoria mecánica y alta) entre los grupos, y la incidencia acumulada de mortalidad, en función del estado VIH.

Resultados

Los pacientes no difirieron en términos de la edad, el sexo y la etnia, como consecuencia de la aplicación del algoritmo de comparabilidad. Las PVVIH internadas por COVID-19 tuvieron proporciones altas de control virológico en el contexto de la terapia antirretroviral. Las PVVIH por lo general eran fumadores (p < 0.001) y tenían más comorbilidades, en comparación con los controles de comparación sin infección por VIH (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 10% respecto de 3%, p < 0.001; cirrosis, 6% respecto de 2%, p = 0.02, y antecedentes de cáncer, 17% en comparación con 6%, p = 0.001, respectivamente).

Todas las PVVIH internadas por COVID-19 recibían antirretrovirales y la mayoría (78%) utilizaban esquemas a base de inhibidores de integrasa. El 58% de estos enfermos tenía recuento de linfocitos T CD4 positivos de más de 200 células/mm³ en el momento de la internación.

Las variables de laboratorio fueron semejantes en los dos grupos; las excepciones fueron los niveles séricos de ferritina (p = 0.002) y el recuento de glóbulos blancos (p = 0.02) en el momento de la internación. En las PVVIH con COVID-19 más grave se registraron valores más altos de PCR en el momento de la internación. La mayoría de las PVVIH recibieron hidroxicloroquina y azitromicina.

No se registraron diferencias en la gravedad de COVID-19 en el momento de la internación, en relación con el estado de infección VIH (p = 0.15). La evolución desfavorable de COVID-19 en PVVIH internados fue frecuente, pero ocurrió en proporción similar a la de los sujetos del grupo control. El 18% requirió asistencia ventilatoria mecánica y el 21% falleció durante el seguimiento, en comparación con 23% y 20%, en el mismo orden, entre los controles. La incidencia acumulada de mortalidad en el curso del tiempo también fue similar en los dos grupos, según el estado de VIH (p = 0.94).

Conclusión

En el presente estudio no se observaron diferencias en el riesgo de evolución desfavorable de COVID-19 en función del estado de VIH. Sin embargo, los resultados deberán ser confirmados en estudios futuros; si se confirman  los hallazgos, la identificación de los factores específicos que contribuyen en la evolución clínica similar en esta amplia población de pacientes con compromiso importante de la función inmunológica seguramente ayudará a comprender los mecanismos fisiopatológicos de la infección por SARS-CoV-2.