Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es provocada por el agente SARS-CoV-2. Si bien tiene como blanco principal al sistema respiratorio, las complicaciones cardiovasculares son frecuentes en los pacientes infectados. Se han observado aumentos en los niveles de troponina asociados a casos graves de la enfermedad, y los niveles aumentados de péptido natriurético pro cerebral N-terminal son un predictor independiente de muerte intrahospitalaria. Las arritmias son prevalentes en estos pacientes. 

El virus ingresa a las células mediante el receptor ACE2. Este receptor está presente en cardiomiocitos pero no hay evidencia que indique la infección en este tipo celular. 

El objetivo de este artículo de posición es llamar la atención respecto de la importancia del endotelio en la COVID-19 y alentar la investigación en la disfunción endotelial y sus marcadores asociados a esta enfermedad.

Endotelio y COVID-19

La respuesta proinflamatoria y procoagulante de la COVID-19 involucra al endotelio tanto como efector que contribuye a esta respuesta, como órgano blanco cuya disfunción es indicador de un resultado desfavorable. Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 infecta a estas células.

El endotelio vascular es una interfase entre el sistema circulatorio y los tejidos, con roles clave en la homeostasis cardiovascular al regular el transporte de células, nutrientes y metabolitos. Los factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la obesidad y la diabetes también afectan a las células endoteliales al generar apoptosis, aumento de la permeabilidad, inducción de citoquinas y moléculas de adhesión de células inflamatorias, fenotipo protrombótico y desdiferenciación celular. 

Se ha demostrado que la función endotelial es un marcador temprano de enfermedad cardiovascular temprano y las asociaciones de cardiología más reconocidas recomiendan realizar investigaciones en estados patológicos relacionados y optimización y estandarización de metodologías analíticas.

La disfunción endotelial es una característica central de la COVID-19. Se llegó a esta conclusión debido al rol del endotelio vascular en la inflamación, que genera la desregulación de las citoquinas observada en el síndrome de distrés respiratorio agudo. Además, el estado protrombótico y la coagulación intravascular diseminada observadas en esta enfermedad reflejan la disfunción de las células endoteliales, lo que activa las cascadas de coagulación.

Los leucocitos están implicados en la patogénesis del SARS-CoV-2. Los casos graves tienen un incremento marcado en los neutrófilos con linfopenia, especialmente en las células T CD4 + y CD8 +. Se ha observado en muestras post mortem de pulmones que hay infiltrados intersticiales con linfocitos. 

La respuesta inflamatoria sistémica de la COVID-19, conocida como tormenta de citoquinas, hace que el endotelio quede expuesto a estos mediadores proinflamatorios que inducen la expresión de moléculas de adhesión y quimiocinas que producen a su vez reclutamiento de leucocitos e inflamación.

Además, se da un bucle de amplificación de la señal debido a que el endotelio a su vez genera interleucinas 1 y 6. Es posible que las terapias antiinflamatorias desarrolladas para estos procesos patológicos puedan ser empleadas en pacientes con COVID-19.

Se ha encontrado que la expansión de células T CD4 específicas del virus y la respuesta Th2 con incrementos de las interleucinas 4, 5 y 10 se asocian a muerte en la infección por SARS-CoV-1, aunque se desconoce si esto se repite en la infección por SARS-CoV-2.

Respecto de la coagulación, el endotelio cambia sus propiedades cuando sufre daño. Esto se manifiesta en una menor producción de prostaciclinas antiagregantes y un aumento en la síntesis de tromboxano plaquetario que genera un estado protrombótico y proinflamatorio. Además, los niveles de troponina elevados en los pacientes con SARS-CoV-2 dan idea de un compromiso en la perfusión del miocardio, y se ha propuesto que los agregados de leucocitos, plaquetas y células endoteliales dañadas en las paredes de la microvasculatura pueden ocasionar ese daño, así como daños similares en los pulmones.

Afirmaciones de posición

Es necesario realizar más investigaciones para combatir la COVID-19 a nivel mundial, y el rol del endotelio requiere un enfoque particular. Las afirmaciones que realiza este grupo de trabajo son las siguientes:

1.      Se deben incorporar marcadores de función endotelial en ensayos de COVID-19 como dilatación mediada por flujo y rigidez arterial, con el objetivo de establecer relaciones entre la carga viral y el daño a arterias. Esto permitirá establecer una estratificación de riesgo protrombótico y cardiovascular.

2.      La endocitosis del SARS-CoV-2 y la inhibición del receptor ACE2 en la salud cardiovascular no es clara pero el ACE2 recombinante podría ayudar a determinar este rol.

3.      Los efectos del SARS-CoV-2 en la función endotelial deben ser determinados, especialmente en cuanto a la activación de las células endoteliales, reclutamiento de leucocitos, activación de plaquetas, entre otros factores. La edad es un factor importante en el resultado de la COVID-19, por lo que se debería investigar el rol del estrés oxidativo y la senescencia en la infección endotelial. 

4.      Se debe investigar el efecto de drogas como estatinas y betabloqueantes en la infección.

5.      Se deben determinar los efectos cardiovasculares a largo plazo de los pacientes sobrevivientes con el fin de determinar medidas de prevención. La función endotelial, junto con el daño del miocardio y los marcadores de función respiratoria podrían ser empleados para la detección de secuelas cardiovasculares en pacientes convalecientes.