Introducción

En adultos de menos de 45 años, el accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, incluida la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intracerebral, representan alrededor del 50% de los casos de ACV; este tipo de ACV es más común a principios de la edad adulta. Las consecuencias económicas y físicas del ACV hemorrágico pueden ser superiores a las del ACV isquémico; el ACV hemorrágico puede asociarse con consecuencias particularmente graves y persistentes, en pacientes jóvenes. Por lo tanto, la identificación de factores de riesgo asume una importancia decisiva en términos de prevención.

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una enfermedad mental prevalente y tratable en pacientes jóvenes; el trastorno surge después de la exposición a diversos factores psicológicos de estrés o eventos traumáticos y en ciertos contextos. El TEPT se asocia con riesgo aumentado de ACV isquémico en adultos jóvenes y podría, también, conferir riesgo aumentado de ACV hemorrágico de inicio precoz, al modular las vías inflamatorias y arterioscleróticas.

Asimismo, los pacientes con TEPT a menudo tienen más factores de riesgo de ACV, como hipertensión arterial y adicción a múltiples drogas de uso ilícito, en comparación con los enfermos con otros trastornos de ansiedad. Si bien el estrés psicológico se ha vinculado con riesgo aumentado de ACV hemorrágico en adultos de 54 a 64 años, hasta ahora no se sabe si el TEPT aumenta en riesgo de ACV hemorrágico en general y en adultos jóvenes, en particular.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como fluoxetina, sertralina y venlafaxina, se utilizan como opciones terapéuticas de primera línea para el TEPT, por su seguridad y tolerabilidad. Debido a los efectos antiagregantes plaquetarios, los ISRS y los IRSN aumentan el riesgo de sangrado anormal, incluido el riesgo de hemorragia intracraneal. El riesgo conferido por el TEPT, el uso de estos fármacos y ambos factores en combinación todavía no se conoce con exactitud.

El objetivo de la presente investigación fue analizar el riesgo independiente y combinado de ACV hemorrágico, en asociación con el TEPT y la utilización de ISRS e IRSN en una amplia muestra nacional de 1.1 millones de veteranos jóvenes y de mediana edad, ex combatientes en las guerras de Irak y Afganistán. Específicamente se analizó la hipótesis de el TEPT y la utilización de ISRS e IRSN podrían asociarse, de manera independiente, con riesgo significativo de ACV hemorrágico, pero que el uso de medicación antidepresiva sería un factor predictivo más fuerte, en comparación con la presencia de TEPT.

Pacientes y métodos

Se utilizó la información proporcionada por el Department of Defense’s Manpower Data Center, en el cual se registran todos los norteamericanos que brindaron apoyo militar en el contexto de la Operations Enduring Freedom, Iraqi Freedom, o New Dawn (n: 1 063 973 veteranos). Ningún participante tenía antecedentes de ACV isquémico o hemorrágico ni accidente isquémico transitorio. La muestra para los análisis finales abarcó 988 090 veteranos.

Se aplicaron modelos de Cox de variables múltiples para determinar el riesgo de ACV hemorrágico, según la presencia de TEPT y la utilización de ISRS o IRSN, con ajuste según las variables demográficas y de estilo de vida, y las comorbilidades psiquiátricas.

Resultados

Durante un seguimiento de 13 años (2.14 en promedio), 507 pacientes (12% mujeres) presentaron ACV hemorrágico, con índice total de incidencia de 1.70 eventos por cada 10 000 persona-años.

En los modelos sin ajuste, el TEPT se asoció con 82% más riesgo de ACV hemorrágico de reciente aparición (hazard ratio [HR]: 1.82; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.48 a 2.24); el uso de ISRS aumentó el riesgo en más de dos veces (HR: 2.02; IC 95%: 1.66 a 2.57), en tanto que la utilización de IRSN se asoció con 52% más riesgo (HR: 1.52; IC 95%: 1.08 a 2.16]).

Sin embargo, en los modelos finales con ajuste, los efectos del TEPT y del uso de IRSN se atenuaron (HR ajustado de 1.03; IC 95%: 0.81 a 1.34; y HR ajustado de 1.19; IC 95%: 0.83 a 1.71), mientras que la utilización de ISRS se asoció con 45% más riesgo de ACV hemorrágico (HR ajustado de 1.45; IC 95%: 1.13 a 1.85).

La hipertensión arterial, el consumo de drogas ilícitas y el consumo excesivo de alcohol fueron otros factores asociados con riesgo aumentado de ACV, en tanto que la ausencia de obesidad y la etnia no hispana fueron factores de protección.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que la utilización de ISRS se asocia, de manera independiente, con la incidencia de ACV hemorrágico. Por lo tanto, los IRSN serían los fármacos de elección para el tratamiento del TEPT.