Introducción

Las complicaciones cardiovasculares son muy prevalentes en los pacientes con COVID-19. La transmisión de la enfermedad se da principalmente mediante la exposición de una persona sana a objetos contaminados o a personas infectadas. El periodo de incubación es de 5 días, pero puede extenderse hasta 14 días. El virus ingresa a través de las mucosas (oral, nasal o conjuntiva), mediante la unión de la proteína S a su receptor, la enzima de conversión de la angiotensina 2 (ECA-2), posterior al ingreso celular, el ARN viral comienza a transcribirse y reproducirse.

La progresión de la enfermedad se divide en 3 fases: la infección temprana, la fase pulmonar y la fase de hiperinflamación grave, que se caracteriza por una respuesta inflamatoria exagerada, impulsada por la inmunidad del huésped, que puede conducir a fallo multiorgánico y coagulación intravascular diseminada (CID).

Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular

Inflamación y daño miocárdico

Entre el 7% y el 28% de los pacientes evolucionan con elevación de troponina, los valores aumentados al ingreso que se mantienen durante la internación se asociaron con riesgo de mala evolución. También se objetivó una proporción importante de pacientes con péptidos natriuréticos aumentados, y la combinación de ambos marcadores es pronóstica. Los mecanismos por los que el SARS-CoV-2 podría ocasionar lesión miocárdica incluyen la agresión directa, el daño secundario a hipoxemia y la tormenta de citoquinas.

El daño directo no es un mecanismo claramente demostrado. La infección directa, también mediada por la ECA-2, produciría lisis celular y activación de la respuesta inmune innata con liberación de citoquinas proinflamatorias. Las proteínas liberadas activarían la inmunidad adquirida mediada por anticuerpos y linfocitos T. Los linfocitos, a su vez, estimularían la cascada inflamatoria y la citólisis. Habría disminución de la expresión del receptor, con reducción de la conversión de la angiotensina II en angiotensina 1-7.

En la etapa inicial de la enfermedad, el virus infiltra el parénquima pulmonar y prolifera. La activación de la inmunidad innata lleva a daño tisular y procesos inflamatorios secundarios con vasodilatación, permeabilidad endotelial y reclutamiento leucocitario, todo ello seguido de mayor daño pulmonar, hipoxemia y estrés cardiovascular.

Respecto a la respuesta inmunitaria e inflamatoria secundaria a infección (tormenta de citoquinas), la invasión celular provoca reacción inmunitaria ineficaz pero amplificada, con liberación de citoquinas. La existencia de miocarditis sin infiltración viral puede ser la manifestación de esta inflamación sistémica.

En los ganglios linfáticos, disminuyen los linfocitos CD4+ y CD8+, y se objetiva linfopenia. Es especialmente llamativa la disminución de las células T reguladoras, que tienen un papel crítico en la homeostasis del sistema inmunitario y la prevención de una inflamación excesiva tras la infección. La reducción de linfocitos T CD4+ y CD8+ produce activación de macrófagos y respuesta inmunitaria descontrolada e ineficaz.

Estado protrombótico

Las complicaciones trombóticas contribuyen a morbimortalidad significativa. La infección por SARS-CoV-2, en un bajo porcentaje, ocasiona neumonía que puede combinarse con un estado de CID en los casos más graves. La elevación del dímero D y de los productos de degradación de fibrina, son muy prevalentes y pueden observarse desde estadios tempranos de la enfermedad. La proporción de pacientes con dímero D aumentado oscila entre el 14 y el 46%. Se observó una relación directa entre el dímero D y la gravedad de la COVID19, y podría ser un marcador incipiente de enfermedad grave.

Se detectó trombocitopenia en un 5-18% de los pacientes, habitualmente leve y relacionada con la gravedad. Sólo entre el 2% y el 11% de la población estudiada presentó prolongación del tiempo de protrombina durante la internación, que se asoció con la gravedad de la enfermedad. El significado del tiempo de tromboplastina parcial activado es controvertido.

Entre los mecanismos fisiopatológicos de la coagulopatía se mencionan (1) la regulación negativa de la expresión de ECA2, que produce un estado proinflamatorio y prooxidativo que contribuye de manera directa al estado protrombótico, (2) el daño vascular directo, las células musculares lisas y el endotelio también liberarían factores procoagulantes (plasminógeno y citoquinas proinflamatorias) que contribuyen a la propagación de las lesiones microcirculatorias, (3) la inflamación sistémica con la tormenta de citosinas, (4) el estrés oxidativo, ya que las neumonías, principalmente en situaciones de inflamación sistémica, incrementan la cascada de producción de radicales libres de oxígeno y (5) la inmovilización, los tratamientos farmacológicos que pueden tener interacciones farmacológicas con reducción de la efectividad de los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes, y la desinformación y el miedo generado por la pandemia, que pueden llevar a la falsa percepción que los fármacos antitrombóticos confieren un mayor riesgo de padecer la COVID-19, con la suspensión de los mismos.

Isquemia miocárdica

El estado proinflamatorio y protrombótico puede producir eventos isquémicos. Este no sólo se debe al síndrome coronario agudo trombótico (IAM de tipo 1), sino que en muchas ocasiones es secundario a un desequilibrio entre la demanda y la oferta miocárdicas de oxígeno (IAM de tipo 2). Los pacientes con enfermedad coronaria previa y aquellos con factores de riesgo están en mayor riesgo de sufrir isquemia miocárdica. Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes son diversos y complejos, con diferentes efectores y con vías interrelacionadas.

La vasculitis aguda, junto con el estado protrombótico y la hiperactividad plaquetaria, puede dar lugar a una microangiopatía y microtrombosis también en la microvasculatura coronaria.

Conclusiones

Los mecanismos exactos implicados en la fisiopatología de las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con COVID-19 aún están en estudio. La evidencia publicada muestra que, además del daño miocárdico directo, hay una serie de mecanismos desencadenados por la activación anormal y amplificada del sistema inmunitario que genera una tormenta de citoquinas y un estado proinflamatorio que se asocia con un estado de hipercoagulabilidad, fenómenos protrombóticos y eventos isquémicos secundarios. La gravedad de la neumonía con hipoxia grave e incluso hipotensión en los casos más graves también contribuye a la aparición de estas complicaciones.