Introducción

En las comunidades con altas tasas de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), provocada por el nuevo coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés), aparecieron informes de casos de niños con un síndrome inusual de fiebre e inflamación multisistémica. Algunos de estos niños enfermaron gravemente, con shock e insuficiencia multiorgánica y requirieron cuidados intensivos, y tenían características similares a la enfermedad de Kawasaki (EK) o al síndrome de shock asociado con la EK. Las pruebas clínicas indicaron la aparición de un síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado temporalmente con SARS-CoV-2 (PIMS-TS). El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas y de laboratorio de los pacientes que reunieron los criterios para el PIMS-TS y comparar sus características con otros trastornos inflamatorios pediátricos.

Métodos

Se presenta una serie de casos de 58 niños atendidos en 8 hospitales de Inglaterra entre el 23 de marzo y el 16 de mayo de 2020, con fiebre persistente y pruebas de laboratorio compatibles con inflamación, que cumplieron con las definiciones publicadas para el PIMS-TS. La fecha final para el seguimiento fue el 22 de mayo de 2020. En este estudio se incluyeron niños que cumplieron con las definiciones del Reino Unido, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los EE.UU. o la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el PIMS-TS, sin requerir pruebas de exposición a SARS-CoV-2, y se evaluó el valor de este requisito en el presente análisis. Las características clínicas y de laboratorio se obtuvieron de las historias clínicas. Los patrones clínicos se establecieron después de revisar numerosos casos y comprendieron: un grupo con shock (uso de inotrópicos o reanimación con líquidos > 20 ml/kg); un grupo que cumplió los criterios para EK, y un grupo con fiebre e inflamación que no presentó shock o no cumplió con los criterios clínicos para EK. Las características clínicas de los casos se compararon con las de los pacientes con EK (n = 1132), el síndrome de shock asociado con EK (n = 45) y el síndrome de shock tóxico (n = 37), atendidos en hospitales de la Unión Europea y los EE.UU. entre 2002 y 2019. En algunos casos se realizó reacción en cadena de la polimerasa para la detección de SARS-CoV-2 o se determinaron los anticuerpos IgG contra SARS-CoV-2.

La comparación de las características clínicas, de laboratorio y de imágenes de los niños que cumplieron con los criterios de PIMS-TS y las características de otros trastornos inflamatorios pediátricos fue descriptiva y no se realizó un análisis estadístico formal. Los hallazgos deben interpretarse como descriptivos y exploratorios.

Resultados

Se identificaron 58 niños (mediana de edad 9 años [rango intercuartílico, RIC: 5.7-14]; 33 mujeres [57%]) que cumplieron con los criterios para PIMS-TS. La mayoría de los pacientes estaban previamente sanos y solo 7 presentaron comorbilidades. Los resultados de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para SARS-CoV-2 fueron positivos en 15 de 58 pacientes (26%) y los anticuerpos IgG contra SARS-CoV-2 fueron positivos en 40 de 46 (87%). En total, 45 de 58 pacientes (78%) tenían evidencia de infección actual o pasada por SARS-CoV-2. Todos los niños presentaron fiebre y síntomas inespecíficos, tales como vómitos (26/58 [45%]), dolor abdominal (31/58 [53%]) y diarrea (30/58 [52%]).

La erupción se presentó en 30 de 58 casos (52%), la inyección conjuntival en 26 (45%), la linfadenopatía en 9 (16%), cambios en las membranas mucosas y labios rojos agrietados en 17 (29%), y manos y pies hinchados en 9 (16%). Se requirió el ingreso en unidades de cuidados intensivos pediátricos en 29 pacientes (50%), y 13 (22%) presentaron insuficiencia renal aguda. En 27 pacientes hubo shock que requirió inotrópicos (47%) y 25 (43%) necesitaron ventilación mecánica.

La evaluación de laboratorio fue congruente con una inflamación pronunciada, tales como el aumento en los niveles de proteína C-reactiva (229 mg/l [RIC: 156-338], evaluada en 58 de 58 casos), de ferritina (610 μg/l [RIC: 359-1280], evaluada en 53 de 58), de troponina (34 de 50, 68%) y la porción amino-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP, en 24 de 29, 83%). De los 58 niños, 29 presentaron shock (con evidencia bioquímica de disfunción miocárdica) y requirieron apoyo inotrópico y reanimación con líquidos (23 de 29 [79%] necesitaron ventilación mecánica); 13 cumplieron con la definición de EK de la American Heart Association y 23 tuvieron fiebre e inflamación sin características de shock o EK. Ocho pacientes (14%) presentaron dilatación de la arteria coronaria o aneurisma. La comparación del PIMS-TS con EK y con el síndrome de shock asociado con la EK mostró diferencias en las características clínicas y de laboratorio, tales como mayor edad (mediana de edad, 9 años [RIC: 5.7-14] frente a 2.7 años [RIC: 1.4-4.7] y 3.8 años [RIC: 0.2-18], respectivamente) y una mayor elevación de los marcadores inflamatorios, como la proteína C-reactiva (mediana, 229 mg/l [RIC: 156-338] frente a 67 mg/l [RIC: 40-150 mg/l] y 193 mg/l [RIC: 83-237], respectivamente).

Discusión y conclusión

Se presentó una serie de 58 niños internados que cumplieron con las definiciones amplias de los trastornos inflamatorios multisistémicos pediátricos propuestas recientemente en el Reino Unido, los EE.UU. o por la OMS. Presentaron un amplio espectro de signos y síntomas, entre ellos fiebre, síntomas gastrointestinales y erupciones cutáneas, así como de gravedad de la enfermedad, como lesión miocárdica, shock y aparición de aneurismas de las arterias coronarias. La comparación con pacientes de cohortes con EK, síndrome de shock asociado con la EK y síndrome de shock tóxico proporciona información adicional sobre este síndrome e indica que el PIMS-TS difiere de estas entidades inflamatorias pediátricas. Desde los primeros informes de una enfermedad inflamatoria inusual en niños que se manifestó en los meses siguientes a la aparición de la COVID-19, surgieron informes adicionales de diversos países de niños con fiebre e inflamación de causa no identificada. Dado que estos casos aparecieron en asociación temporal con la pandemia, es probable que exista un vínculo con SARS-CoV-2.

Comentan los autores que los casos informados en este estudio proporcionan evidencia de un espectro más amplio de enfermedades que las identificadas en la definición inicial del Reino Unido y en los primeros informes. Además, provisionalmente parece haber 3 patrones de enfermedad entre los niños hospitalizados con PIMS-TS. Un grupo de niños presentaba fiebre persistente y niveles elevados de marcadores inflamatorios, pero sin características de enfermedad renal, shock o insuficiencia orgánica. Un segundo grupo cumplía los criterios de diagnóstico de la EK. Un tercer grupo presentaba shock y pruebas clínicas, ecocardiográficas y de laboratorio de lesión miocárdica. Las características clínicas y de laboratorio de estos grupos pueden proporcionar información útil para el nuevo síndrome.

Los casos de PIMS-TS generalmente ocurrieron en niños mayores que aquellos con EK y síndrome de shock asociado con la EK y con diferentes características de laboratorio. Cuando se compararon los casos de PIMS-TS con aneurismas de la arteria coronaria con los casos de EK previos a la COVID-19 que presentaron aneurismas de arteria coronaria, los niños con PIMS-TS tendían a ser mayores, a tener una inflamación más intensa y a presentar niveles más altos de marcadores de lesión cardíaca, lo que indica que se trata de dos entidades separadas y que el tratamiento para el PIMS-TS podría ser diferente al de la EK. Diversos biomarcadores tales como los niveles de proteína C-reactiva, ferritina, troponina y NT-proBNP pueden ser útiles para predecir la progresión de la enfermedad.

La comparación de los niños con PIMS-TS que presentaron dilatación de la arteria coronaria o aneurismas con aquellos que no los tuvieron no pudo identificar cualquier diferencia en los marcadores clínicos o de laboratorio. De particular preocupación fue el hallazgo de que los aneurismas de la arteria coronaria se encontraron en un subconjunto de los 3 grupos de PIMS-TS. La falta de asociación entre los niveles de inflamación en estos grupos o marcadores de lesión cardíaca y la aparición de aneurismas de las arterias coronarias indica que los cambios coronarios no son solamente una consecuencia de la gravedad de la inflamación.

Este estudio tampoco puede abordar los mecanismos que subyacen al PIMS-TS. Sin embargo, el momento en que surgió el trastorno en relación con la epidemia y el hecho de que la mayoría de los pacientes dieron negativo a la detección del virus, pero positivo al anticuerpo contra SARS-CoV-2, plantea la posibilidad de que el trastorno pueda ser consecuencia de una inmunidad adquirida aberrante.

En conclusión, en esta serie de casos de niños hospitalizados que cumplieron con los criterios de PIMS-TS, hubo un amplio espectro de signos y síntomas y de gravedad de la enfermedad, que oscilaron desde fiebre e inflamación hasta lesión miocárdica, shock y aparición de aneurismas de las arterias coronarias. La comparación con los pacientes con EK y el síndrome de shock asociado con la EK proporciona nueva información sobre el PIMS-TS e indica que este trastorno difiere de otras entidades inflamatorias pediátricas.