Introducción

La COVID-19, enfermedad provocada por el coronavirus-2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) se ha diseminado rápidamente por el mundo, está confirmada en más de 178 países y, a la fecha de publicación del estudio (septiembre de 2020), es responsable de más de un millón de muertes. El SARS-CoV-2 es miembro de la familia de los coronavirus, a la cual también pertenecen el SARS-CoV (causante de la epidemia del síndrome respiratorio agudo grave en 2003) y el virus del síndrome respiratorio de Oriente Medio, (MERS, por su sigla en inglés, responsable de la epidemia en 2012). Los pacientes con COVID-19 generalmente se presentan con diversas manifestaciones respiratorias, desde síntomas parecidos al resfriado común hasta la neumonía intersticial potencialmente mortal. Algunos pacientes informan, además, alteraciones gastrointestinales (GI) como diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal junto con los síntomas respiratorios; en casos esporádicos solo se observan los síntomas GI. 

Varios estudios han identificado la presencia del SARS-CoV-2 en heces de pacientes infectados y se ha señalado que el receptor del virus en el cuerpo humano, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), es expresada ampliamente en toda la extensión de la mucosa GI, desde la boca hasta el recto, pero especialmente en el intestino delgado y el colon. Por ello, es posible que el virus infecte y se replique activamente en el tracto GI. Los autores de la revisión recopilaron algunos de los aspectos más importantes asociados con las manifestaciones GI de la COVID-19, así como las repercusiones terapéuticas y diagnósticas de la relación entre el SARS-CoV-2 y el tracto GI. 

Familia de los coronavirus y aparato digestivo

Según hallazgos previos, las partículas virales de la familia de los coronavirus son expulsadas por las vías respiratorias y el aparato digestivo. La transmisión viral podría ocurrir, entonces, no solo por gotitas transportadas por el aire y por fómites, sino también por la vía oro-fecal. 

Además de los coronavirus usualmente descritos, existe un subgrupo denominado coronavirus humanos no relacionados con síndrome respiratorio agudo grave (no-SARS-HCoV), comúnmente aislados en niños con gastroenteritis aguda. Sin embargo, la importancia clínica de este grupo de virus parece relativamente menor, puesto que la mayoría han sido hallados en muestras de heces junto a otros virus con efecto patógeno conocido, por ejemplo, rotavirus y norovirus. 

Tracto GI y SARS

El genoma del SARS-CoV, según estudios filogenéticos, es el resultado de la combinación de seis coronavirus diferentes: el virus de la diarrea porcina epidémica (PEDV, por su sigla en inglés), el virus de la gastroenteritis transmisible (TGEV, por su sigla en inglés), el coronavirus bovino (BCoV, por su sigla en inglés), el CoV-229E humano, el virus de la hepatitis murina (MHV, por su sigla en inglés) y el virus de la bronquitis aviar infecciosa (IBV, por su sigla en inglés); el origen genético podría, entonces, ayudar a explicar la afinidad del SARS-CoV por los enterocitos y la frecuencia de síntomas gastrointestinales informados durante la epidemia de 2003. De acuerdo con resultados citados por los autores, alrededor del 20% de los pacientes con SARS tuvo diarrea al momento de la presentación de la enfermedad, y en el 73% de los casos se informó diarrea durante la primera semana. El análisis de los síntomas GI indicó que la diarrea estuvo presente en el 29.6% de los casos, náuseas en el 19.4%, vómitos en el 11.5% y dolor abdominal en el 5.8%. Posteriormente, se aisló el virus en muestras de heces de pacientes y, en algunas instancias, el ARN viral persistió hasta 30 días luego del inicio de la enfermedad.

La infección celular y la subsecuente replicación viral dependen de la unión de la proteína espiga (proteína S) del virus al receptor en la superficie celular y la fusión del virus con la membrana de la célula blanco; la presencia del dominio específico de unión al receptor (RBD, por su sigla en inglés) en la proteína S reconoce, de modo específico, a la ECA2 expresada en células alveolares tipo 2 en los pulmones y en células de la mucosa intestinal y otros órganos (por ejemplo, riñones y tejido endocrino).  

MERS y tracto GI 

La infección por MERS-CoV fue identificada en 2012 como zoonosis causante de enfermedad respiratoria en los seres humanos, con una tasa de mortalidad del 34.4% e igualmente acompañada por manifestaciones GI. De hecho, los síntomas GI fueron los rasgos clínicos extrapulmonares más frecuentes, e incluyeron diarrea (en aproximadamente el 18% de los pacientes), náuseas y vómitos (18%) y dolor abdominal (15%). Las alteraciones GI se observaron al inicio de la enfermedad en aproximadamente el 25% de los casos e, incluso, precedieron a los síntomas respiratorios en determinados pacientes; del mismo modo, se detectó el ARN viral en muestras de heces en el 15% de los casos.   

La infección y replicación del MERS-CoV en las células humanas depende de la unión del virus con la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), expresada principalmente en las células endoteliales y los enterocitos. Las células epiteliales intestinales humanas son altamente susceptibles al MERS-CoV y otorgan un ambiente de replicación propicio; el virus podría replicarse inicialmente en el intestino y, de ahí, extenderse a los pulmones, con la neumonía secundaria a la infección intestinal. Ello podría explicar ciertos casos de MERS adquiridos por vía oro-fecal, por el consumo de leche de camello no pasteurizada o carne insuficientemente cocinada. En efecto, se detectó el ARN del virus en el 41.7% de muestras de leche recolectadas de camellas lactantes y expulsión de partículas virales por la secreción nasal o en las heces. 

COVID-19 y tracto GI

En algunos pacientes con COVID-19 se presentan síntomas GI como diarrea, náuseas y vómitos y dolor abdominal durante el curso de la enfermedad, aunque la forma GI exclusiva de la enfermedad es poco frecuente. La frecuencia variable en las manifestaciones clínicas puede explicarse con base en la complejidad patogénica, los aspectos inmunitarios de la interacción entre el anfitrión y el virus y las diferencias en la composición de la microbiota comensal intestinal y respiratoria. 

Al igual que el SARS-CoV, el SARS-CoV-2 codifica y expresa la proteína S que, a través del RBD, se une a la ECA2 para introducirse en las células humanas; la elevada afinidad del dominio RBD por la ECA2 contribuye con la capacidad del virus de infectar tejidos, incluso con expresión baja del receptor, así como la propagación eficaz entre los seres humanos. Con base en resultados previos, el SARS-CoV-2 es capaz de infectar las células intestinales y podría diseminarse por la vía oro-fecal; pruebas de biología molecular han confirmado la presencia del virus en células gástricas, duodenales y células epiteliales rectales. La expresión de ECA2 en el intestino, sin embargo, no es condición suficiente en sí para el ingreso del virus a los enterocitos. Numerosas proteínas adicionales del anfitrión participan en la señalización mediada por ECA2; hallazgos recientes han demostrado, más aún, que el virus podría ingresar a las células sin necesidad de unirse a la ECA2, por ejemplo, al unirse con el receptor CD147. 

El origen de las manifestaciones GI en pacientes con COVID-19 debe aún ser esclarecido, puesto que muchos pacientes en los cuales se ha detectado el virus vivo en muestras de heces no presentan clínica GI; tampoco se ha confirmado definitivamente la transmisión oro-fecal y no existe aún evidencia suficiente que apoye el examen de heces en el diagnóstico o la vigilancia de los pacientes con COVID-19. Diversos factores podrían explicar el origen de los síntomas GI en la COVID-19, como ser, la replicación viral activa intestinal, el empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE) o la administración de antibióticos (como azitromicina) y agentes antivirales. Los cambios en la composición de la microbiota intestinal normal (disbiosis), junto a perturbaciones en la función del epitelio intestinal, la respuesta inflamatoria inducida por el virus, la presencia de otros patógenos y el efecto de diversos fármacos, podrían interactuar de modo desigual en distintos pacientes, con perfiles de síntomas GI variables. 

La alteración de la barrera intestinal y la disbiosis, junto a infecciones en el tracto GI y el malestar psicosocial son los mecanismos fisiopatológicos principales subyacentes a trastornos funcionales como el síndrome de intestino irritable posinfeccioso (SII-PI) y la dispepsia funcional (DF). La COVID-19 crea el contexto para la integración de estos mecanismos, al involucrar la disbiosis intestinal posinfecciosa y el estrés psicosocial relacionado con la enfermedad. Es necesario llevar a cabo mayor cantidad de estudios para establecer el impacto de la pandemia sobre los casos nuevos de SII y DF. 

En conclusión, los síntomas GI no deben ser subestimados en los pacientes con COVID-19. El objetivo primordial es el control sintomático de los síntomas y el uso de probióticos para reconstituir la microbiota normal, además de descartar otras posibles causas de síntomas GI, como la infección por Clostridium difficile, especialmente en pacientes hospitalizados. Finalmente, puesto que los síntomas GI por sí solos son poco frecuentes en casos de COVID-19, no está indicado el examen de heces rutinario para la detección de SARS-CoV-2, por lo que debería limitarse a pacientes con pruebas nasofaríngeas negativas en presencia de estudios de imágenes que indiquen claramente la existencia de neumonía intersticial.