Perspectiva general y contexto

La enfermedad de Parkinson (EP) es una afección neurodegenerativa producto de la muerte de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra cerebral. Afecta a entre 15 y 20 individuos por cada 100 000, y tiene síntomas motores típicos como bradicinesia, rigidez, temblor en reposo e inestabilidad postural. Esta guía abarca el diagnóstico y el abordaje de la EP en pacientes adultos, y tiene el objetivo de mejorar el cuidado desde el momento del diagnóstico, la monitorización y el tratamiento de los síntomas mediante la información, el apoyo y el cuidado paliativo. Está orientada a profesionales sanitarios, proveedores de salud y pacientes y sus familiares.

Puesta en práctica de las recomendaciones

La puesta en práctica de estas recomendaciones puede tomar algún tiempo, y esto depende del grado de cambio necesario en los servicios y de las prioridades locales. Los cambios deben ser implementados rápidamente, especialmente aquellos relacionados con la práctica clínica, debido a que los profesionales emplean estas guías para su trabajo. Para ello, es importante generar conciencia a través de la comunicación de las recomendaciones, identificar un líder institucional que pueda motivar a otros para realizar estos cambios, efectuar una evaluación inicial frente a las recomendaciones y encontrar indicadores de datos que puedan medir la mejora. Sobre esta base, se debe elaborar un plan de acción, llevar a cabo su implementación y realizar un seguimiento de esta.

Recomendaciones

Comunicación

La comunicación con los pacientes debería estar enfocada a su participación en las decisiones acerca de su tratamiento. Debe equilibrarse el proveer información realista y el promover el optimismo, y deben implementarse estrategias de comunicación que refuercen la información a los pacientes con trastornos cognitivos, depresión y problemas de comunicación, con instrucciones orales y escritas redactadas a la medida de la necesidad del individuo por parte de los profesionales.

Aconsejar a los familiares respecto de su derecho a evaluar a los cuidadores. Los pacientes con EP deberían tener un plan de abordaje de la enfermedad consensuado entre el sujeto, la familia, los cuidadores y los especialistas. Los pacientes con EP deben tener acceso a especialistas médicos y de enfermería.

Diagnóstico de la EP

Respecto del diagnóstico se emitieron las siguientes recomendaciones: Se sospecha EP si el paciente presenta temblor, rigidez, lentitud de movimientos, problemas de equilibrio y de marcha. El paciente sospechoso debe ser referido a un especialista con experiencia en diagnóstico diferencial. Se debe revisar el diagnóstico de forma frecuente para detectar la aparición de síntomas atípicos.

Las técnicas de tomografía computarizada por emisión de fotón único deben ser consideradas solo en pacientes en los que el temblor no pueda ser diferenciado del temblor esencial. Su uso debe ser exclusivo para especialistas experimentados. No se debe emplear tomografía por emisión de positrones para el diagnóstico diferencial de síndromes parkinsonianos. No se deben emplear imágenes de resonancia magnética estructural para el diagnóstico de la EP, aunque puede ser considerada en el diagnóstico de síndromes parkinsonianos. No se debe emplear la resonancia magnética volumétrica ni la espectroscopia de resonancia magnética en el diagnóstico de síndromes parkinsonianos. Tampoco se deben utilizar pruebas de provocación con levodopa y apomorfina.

Abordaje farmacológico de los síntomas motores y de sus efectos adversos

Tener en cuenta las circunstancias clínicas, el estilo de vida, el riesgo de polifarmacia y las comorbilidades, así como los riesgos y beneficios de los fármacos. No se deben discontinuar los fármacos antiparkinsonianos de forma abrupta, y también se debe evitar su fracaso ante situaciones bruscas de baja absorción (por ej.: gastroenteritis aguda, cirugía abdominal) para evitar la aparición de acinesia aguda o síndrome neuroléptico maligno. En caso de internación, se debe suministrar a los pacientes sus fármacos en el momento adecuado, y los ajustes deben ser discutidos con un especialista en el tratamiento de la enfermedad.

El tratamiento temprano de la EP con levodopa debe emplearse en pacientes con síntomas motores que afecten la calidad de vida. Se debe emplear agonistas dopaminérgicos, levodopa o inhibidores de la monoaminooxidasa B para personas en estadios tempranos de la enfermedad que no tengan síntomas motores que afecten su calidad de vida. Al momento de comenzar el tratamiento, el paciente, la familia y sus cuidadores deben tener información respecto de los siguientes riesgos de los tratamientos: trastornos de control de impulsos y sueño excesivo con terapias dopaminérgicas y síntomas psicóticos.

En el caso de discinesias y fluctuaciones motoras, se recomienda la administración de inhibidores de la monoaminooxidasa B o catecol-Ometiltransferasa, luego de discutir los posibles riesgos. Los agonistas dopaminérgicos derivados del ergot deben ser considerados solo si los pacientes han manifestado discinesia o fluctuaciones motoras a pesar de la terapia con levodopa, o si los síntomas no son controlados de forma adecuada con un agonista dopaminérgico.

Si la discinesia no es controlada de forma adecuada con cualquier otro fármaco, considerar la amantadina. No emplear anticolinérgicos en pacientes con EP que tengan discinesia o fluctuaciones motoras. Respecto del control de impulsos, es importante tener en cuenta que los siguientes factores aumentan el riesgo de presentar este evento adverso: terapia agonista dopaminérgica, antecedentes de comportamiento impulsivo y antecedentes de consumo de alcohol y tabaquismo. Es importante informar a los pacientes y su entorno sobre el riesgo de presentar comportamientos impulsivos durante el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, los diferentes tipos de comportamiento impulsivo y la posibilidad de discontinuar la terapia si estos comportamientos continúan.

En el caso de presentar un trastorno de comportamiento impulsivo, es importante consultar a un especialista en EP antes de modificar el tratamiento dopaminérgico. Se debe discutir entre el paciente y el entorno el deterioro de la calidad de vida producido por el comportamiento, los posibles tratamientos y los beneficios y riesgos de disminuir o discontinuar la terapia dopaminérgica. Para tratar los trastornos de impulsos se debe modificar la terapia dopaminérgica de forma gradual, y monitorizar la mejora del comportamiento. 

Se puede ofrecer terapia cognitiva-conductual apuntada hacia el control de los trastornos, si la modificación del tratamiento dopaminérgico no es posible.