Introducción

La mayoría de los procedimientos programados y de las intervenciones quirúrgicas han sido postergados durante la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés), asociada con consecuencias devastadoras sobre la sociedad y los sistemas de salud; en el contexto de la pandemia por infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS]-CoV-2), prácticamente todos los recursos en el área de salud se destinaron a la atención de enfermos con COVID-19. La necesidad de mantener el distanciamiento físico (social) y los contactos personales ha modificado sustancialmente los métodos clásicos de atención de enfermos y la relación entre los pacientes y los profesionales.

Los enfermos con trastornos venosos y linfáticos o con anomalías vasculares siguen demandando atención especializada; además, cada vez se dispone de mayor evidencia que sugiere que la COVID-19 puede predisponer a eventos tromboembólicos arteriales y venosos y a coagulopatías que complican aún más el pronóstico de los pacientes. Se recomienda el uso de una escala estandarizada para el abordaje de los enfermos con estas alteraciones, durante este entorno difícil y de alta demanda. En este contexto, se creó la Venous and Lymphatic Triage and Acuity Scale (VELTAS), un documento de consenso de la International Union of Phlebology (UIP), el Australasian College of Phlebology (ACP), la American Vein and Lymphatic Society (AVLS), el American Venous Forum (AVF), el European College of Phlebology (ECoP), el European Venous Forum (EVF), la Interventional Radiology Society of Australasia (IRSA), el Latin American Venous Forum, la Pan-American Society of Phlebology and Lymphology y la Venous Association of India (VAI).

Este instrumento estándar internacional tiene por finalidad facilitar el abordaje de pacientes con enfermedades venosas y linfáticas o con anomalías vasculares.

Métodos

Clasificación del nivel de urgencia

La determinación de la urgencia de atención médica (clasificación de la urgencia) se basa en la valoración clínica destinada a establecer la urgencia del tratamiento médico o la intervención quirúrgica; el protocolo para decidir la internación se basa en la historia natural y la evolución clínica esperada de estas enfermedades, los índices de progresión y deterioro clínico y las complicaciones que podrían surgir en ausencia del tratamiento apropiado o cuando este se posterga. El objetivo de este proceso de cribado es “hacer el mayor bien posible al mayor número de enfermos”.

Se han propuesto diversos modelos y estrategias para la clasificación de la urgencia durante la pandemia de COVID-19; en el presente documento se refieren las recomendaciones establecidas por el comité de expertos en afecciones vasculares, en relación con el momento oportuno de las intervenciones necesarias. 

Proceso de consenso

El proyecto fue iniciado por la UIP y el ACP; el documento fue elaborado por los autores principales y revisado por los coeditores en función de la evidencia disponible en la bibliografía médica, con artículos publicados hasta abril de 2020. Cuando no se dispuso de información o cuando esta fue escasa, las recomendaciones se establecieron por consenso. El documento fue compartido con un comité internacional de expertos en flebología y patología vascular, representantes de las sociedades que avalaron el proyecto; en su versión final aprobada por todos los profesionales, se incluyeron aspectos y recomendaciones adicionales.

Utilidad, población blanco y alcance

La escala está destinada fundamentalmente a flebólogos y especialistas en patología vascular; sin embargo, también será útil para los médicos clínicos y emergentólogos, entre otros profesionales de la salud, como también a los formuladores de políticas sanitarias. Si bien la VELTAS será particularmente útil durante la pandemia de COVID-19, la escala podría ser utilizada también como modelo general para la clasificación de la urgencia de las enfermedades vasculares. En la escala se considera un amplio espectro de enfermedades venosas y linfáticas o anomalías vasculares, según las definiciones de la UIP.

Recomendaciones

Las afecciones vasculares se clasifican en 6 categorías: tromboembolismo venoso (TEV), enfermedad venosa crónica (EVC), anomalías vasculares, traumatismo venoso, compresión venosa y enfermedad linfática. El nivel de urgencia en cada categoría clínica se clasifica en 4 grupos: emergencias médicas, urgencias, semi-urgencias y no urgentes o discrecionales. Para las afecciones individuales en cada categoría clínica, el comité de expertos asigna una clase de cribado (Tabla 1).

Adaptaciones durante la pandemia

En circunstancias de crisis regionales o globales, la práctica clínica y las expectativas deben modificarse; los pacientes son alentados a realizar consultas no presenciales, por diferentes vías, por ejemplo telemedicina, con el objetivo de iniciar tratamiento o de obtener la derivación a flebólogos o especialistas en patología vascular. Las consultas remotas deben aplicarse siempre que sea posible; las emergencias médicas deben abordarse en los servicios correspondientes, en cada caso.

Comentarios adicionales y exclusiones

El documento debería ser utilizado como una guía general, aplicable al entorno hospitalario y ambulatorio.

Las decisiones en relación con la urgencia clínica deben basarse en las circunstancias particulares de los enfermos y en las variaciones locales y regionales en la práctica clínica, las políticas en salud y las guías y normativas de las autoridades sanitarias.

En el proceso de creación de la VELTAS, los autores reconocen que ciertos cuadros pueden abordarse de manera diferente, que pueden ser tratados completamente o en parte por otros prestadores de salud, que los menos urgentes pueden ser tratados de manera conservadora, que la asistencia de afecciones crónicas puede postergarse sin consecuencias adversas, hasta que puedan indicarse las intervenciones definitivas, y que deben tratarse con la misma prontitud a pesar de la pandemia.

La escala no reemplaza la decisión clínica del médico tratante, en términos de la valoración de la urgencia y la gravedad, ni el requisito de intervención aplicable en los diferentes entornos de atención sanitaria.

Los tiempos establecidos representan los tiempos ideales de asistencia; sin embargo, estos pueden modificarse en presencia de otros factores, por ejemplo, la disponibilidad de recursos, otras demandas nacionales o regionales en relación con los suministros críticos y los equipos de protección personal, y las políticas hospitalarias individuales, locales, regionales y nacionales.

El documento no debe ser utilizado para retrasar o negar tratamiento en los casos menos graves, negar o minimizar los reintegros por las prestaciones, o limitar el acceso a los servicios de salud cuando no existen limitaciones en los recursos; las decisiones no deben significar riesgo para los pacientes o los trabajadores de la salud.

Conclusión

La VELTAS es una escala para el abordaje de enfermos con afecciones venosas y linfáticas agudas y crónicas. El modelo pretende estandarizar el cribado de estos pacientes, por medio de una clasificación establecida por consenso de categorías clínicas y nivel de urgencia.

Tabla 1. Venous and Lymphatic Triage and Acuity Scale (VELTAS).

Cribado                              

Nivel de urgencia

Prioridad

Categorías clínicas

Indicaciones de tratamiento médico^a o intervenciones^b

Emergencia médica

Aguda

Con peligro de vida

Con posibilidad de deterioro inmediato

Inmediata

TEV

EP masivo con TVP o sin TVP

TVP aguda iliofemoral con flegmasía o sepsis

TVAAS aguda con flegmasía

Trombosis venosa central aguda con síndrome de vena cava superior

TVM aguda con peritonitis

Embolismo agudo paradojal y accidente cerebrovascular

Gangrena venosa

EVC

Pérdida de sangre potencialmente fatal por várice hemorrágica

Septicemia aguda o sepsis no controlada por herida de extremidades inferiores

Anomalías vasculares^c

Síndrome de Kasabach–Merrit con coagulopatía grave

Insuficiencia cardíaca aguda secundaria a MAV

Trauma venoso

Trauma venoso grave que pone en peligro la vida o la extremidad

Enfermedad linfática

Septicemia aguda o linfangitis no controlada o infección secundaria

Categoría I

Urgente

Aguda

Con riesgo potencial de vida

Con riesgo de deterioro rápido y de transformarse en una emergencia médica

Tan pronto como sea posible

El tratamiento inicial puede ser indicado por el profesional de derivación

Considerar la entrevista remota inmediata

TEV

EVC

Anomalías vasculares^c

Trauma venoso

Enfermedad linfática

EP, TVP, TVAAS, TVM o TVS proximal extensa^d

TVP con necesidad de implante de filtro en VCI

Trombosis venosa central aguda con acceso para hemodiálisis o sin este

Várices hemorrágicas controladas temporalmente

Heridas infectadas y úlceras con riesgo de septicemia

Carcinoma de células escamosas en una úlcera venosa

Complicaciones agudas, incluidas infecciones, sangrado y trombosis

Insuficiencia cardíaca secundaria a MAV

Neoplasias vasculares

Traumatismo venoso que no pone en peligro la vida ni la extremidad

Linfedema con linfangitis extensa o celulitis secundaria y riesgo de septicemia

Continuación (de la tabla)

Categoría 2

Semi-urgente

Puede ser de crónica o de inicio agudo

Poca probabilidad de transformarse en una emergencia

Poca probabilidad de deterioro clínico rápido

Muy sintomática, puede ser causa de dolor significativo, disfunción o incapacidad

En el transcurso de 30 a 90 días

Tratamiento inicial indicado por el profesional de derivación

Considerar la entrevista remota

TVS sintomática no extensa^d

Remoción de filtros removibles en VCI

CEAP C3 a C6^e

EVC muy sintomática (de manera independiente de la clasificación CEAP)^e

Insuficiencia venosa pelviana muy sintomática, varicoceles^f

Tumores y malformaciones vasculares complejos o extensos

CIL en una malformación vascular o tumor

Ulceración o complicaciones cutáneas

Síndromes de compresión venosa muy sintomáticos^f

Linfedema crónico con infección secundaria o cambios vasculares

Categoría 3

No urgente/discrecional

Crónica

Sin riesgo aparente de transformación en emergencia

Progresión lenta

Asintomática o levemente sintomática

En el transcurso de 6 a 12 meses

Tratamiento inicial indicado por el profesional de derivación

Considerar la teleentrevista

Obstrucción postrombótica sintomática crónica

CEAP C0_S a C2^e

Insuficiencia venosa pelviana sintomática leve, varicoceles^f

Tumores y malformaciones vasculares benignas no complicadas

SST venoso

Síndromes de compresión venosa levemente sintomáticos, incluido el síndrome de May-Thurner^f

Linfedema crónico o lipoedema

TVAAS, trombosis venosa aguda axilo-subclavia; MAV, malformación arteriovenosa; CEAP, Clinical Etiological Anatomical Pathophysiology classification; EVC, enfermedad venosa crónica; TVP, trombosis venosa profunda; VCI, vena cava inferior; CIL, coagulopatía intravascular localizada; TVM, trombosis de vena mesentérica; EP, embolismo pulmonar; TVS, trombosis venosa superficial; SST, síndrome de salida torácica; TEV, tromboembolismo venoso.

^aEl tratamiento médico iniciado en el momento de la internación puede continuarse en el ámbito externo.

^bLa intervención puede realizarse de manera extrahospitalaria o en el ámbito externo.

^cLas anomalías vasculares incluyen dos amplias categorías de tumores vasculares, como los hemangiomas y las malformaciones vasculares. Las últimas, a su vez, incluyen malformaciones venosas, arteriovenosas (MAV), linfáticas, capilares, malformaciones combinadas y complejas, y malformaciones sindrómicas en adultos y niños.

^dLa TVS extensa se define como la TVS de la vena safena mayor por encima de la rodilla ≥ 5 cm de longitud, mientras que la TVS no extensa es la TVS no safena, la TVS safena por debajo de la rodilla o la TVS safena por encima de la rodilla de menos de 5 cm de longitud.

^eDurante la pandemia, la EVC puede ser tratada inicialmente en el ámbito externo con abordaje conservador, incluida la terapia de compresión cuando esta está indicada; el asesoramiento por parte de especialistas puede obtenerse por medio de tecnologías de telesalud, cuando estas están disponibles.

^fEsta indicación excluye a pacientes asintomáticos de las categorías de cribado y solo incluye a sujetos sintomáticos, ya que no existen indicaciones actuales para intervenciones en el síndrome de May-Thurner asintomático, otros síndromes asintomáticos de compresión venosa o insuficiencia venosa pelviana asintomática.