Introducción

El mundo enfrenta la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), un betacoronavirus.

Los betacoronavirus son virus ARN de cadena simple, asociados con otras dos epidemias importantes en los seres humanos en las últimas décadas – SARS-CoV y Middle East Respiratory Syndrome (MERS). COVID-19 se propagó rápidamente en todo el mundo, con un número de infectados en rápido aumento, desde la descripción de los primeros casos en China, en 2019. SARS-CoV-2 puede transmitirse entre las personas incluso en el período de incubación de la enfermedad (asintomático) de 2 a 14 días. Los síntomas, como la fiebre, la tos seca, la fatiga, las mialgias, y las manifestaciones del tracto respiratorio leve a graves (dificultad para respirar, neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo [SDRA]) dependen de la edad, las características genéticas y la función del sistema inmunológico. Algunos pacientes presentan también manifestaciones extrapulmonares, como afectación hepática y gastrointestinal.

De manera típica, en la fase precoz de la enfermedad, la respuesta inmunológica elimina la reproducción del virus y evita la progresión de la enfermedad a la fase de hiperinflamación. Cuando la infección no puede ser eliminada por el sistema inmunológico, la enfermedad evoluciona a la fase inflamatoria grave, con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, fibrosis pulmonar, dificultad para respirar, reducción de la saturación de oxígeno y daño sistémico. La tormenta de citoquinas, inducida por SARS-CoV-2, se confirmó en pacientes con COVID-19 internados en unidades de cuidados intensivos (UCI); los niveles séricos altos de citoquinas proinflamatorias se han asociado con enfermedad grave y pronóstico desfavorable.

El SDRA es la principal causa de muerte en pacientes con COVID-19; por el momento no se dispone de fármacos eficaces para su tratamiento. Se ha sugerido que el uso de corticoides e inmunosupresores podría reducir la inflamación del sistema respiratorio y evitar la cascada de citoquinas, involucrada en el SDRA. La metilprednisolona es un corticoide que suprime las respuestas inmunológicas y autoinmunitarias en pacientes con enfermedades reumáticas. Los estudios previos en los cuales se evaluó el papel del tratamiento con metilprednisolona en pacientes con SARS-CoV y MERS mostraron resultados contradictorios. Sin embargo, es posible que esta forma de tratamiento se asocie con beneficios importantes en pacientes con COVID-19 e hiperinflamación, por medio de la supresión de la tormenta de citoquinas. El objetivo del presente estudio fue establecer el papel del tratamiento con metilprednisolona en pulso en pacientes internados por COVID-19 grave.

Pacientes y métodos

La investigación se llevó a cabo con 68 pacientes asistidos en el Imam Khomeini Hospital  de la  Tehran University of Medical Sciences, y el Khorshid Hospital de la Isfahan University of Medical Sciences, entre 20 de abril y 20 de junio de 2020.

Los pacientes debían tener infección por SARS-CoV-2 confirmada por prueba de reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo o esputo y hallazgos característicos en la tomografía computarizada (TC) de tórax (opacidades bilaterales, subpleurales y periféricas en vidrio esmerilado), con saturación de oxígeno de menos de 90% en reposo. La fase pulmonar precoz se definió al inicio del compromiso pulmonar, con hipoxia (SO₂ < 93%), taquipnea (frecuencia respiratoria de más de 18 por minuto), disnea leve, y hallazgos en la TC.

Los pacientes, de 18 años o más, debían tener COVID-19 confirmada con niveles séricos elevados de proteína C-reactiva e interleuquina 6 en la fase pulmonar precoz, antes de la conexión al ventilador y la intubación.

Entre 24 y 48 horas después de la internación, los pacientes fueron aleatoriamente asignados (1:1) al grupo  control (n: 34), sin metilprednisolona u otros corticoides, y al grupo activo (n: 34), en el cual los enfermos recibieron pulsos de metilprednisolona (250 mg por día durante 3 días). Todos los pacientes recibieron el tratamiento estándar con sulfato de hidroxicloroquina, lopinavir y naproxeno, en base al protocolo para el diagnóstico y tratamiento de COVID-19 en Irán. El criterio principal de valoración fue el tiempo hasta la mejoría clínica o el deceso; los análisis primarios de eficacia y de seguridad se realizaron en la población con intención de tratamiento (PIT).

Resultados

Un total de 68 pacientes fueron asignados a los grupos de tratamiento (34 en cada uno de ellos); en el grupo control, 6 enfermos recibieron corticoides durante el tratamiento por decisión del profesional, de modo que fueron excluidos de la PIT.

El porcentaje de pacientes con mejoría clínica fue más alto en el grupo de metilprednisolona, en comparación con el grupo control (94.1%, en comparación con 57.1%, respectivamente); asimismo, los índices de mortalidad fueron significativamente más bajos en el grupo activo (5.9%), respecto del grupo control (42.9%; p < 0.001). Los pacientes asignados a terapia con metilprednisolona en pulso tuvieron tiempo de supervivencia significativamente más prolongado respecto de los enfermos del grupo control (prueba de orden logarítmico, p < 0.001; hazard ratio de 0.293; intervalo de confianza del 95%: 0.154 a 0.556). Un paciente de cada grupo presentó efectos adversos graves después de iniciado el tratamiento.

Conclusión

Los resultados del presente estudio sugieren que el tratamiento con metilprednisolona en pulso intravenoso podría ser una estrategia terapéutica eficaz en pacientes internados por COVID-19 en la fase pulmonar.