Introducción

Hasta junio de 2020 se habían comunicado más de 9 millones de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) y más de 469 000 decesos en todo el mundo, con 2.3 millones de enfermos y 122 000 decesos solo en los Estados Unidos. La epidemia se inició en diciembre de 2019 y se propagó rápidamente. Los sistemas de salud debieron implementar cambios profundos en la asistencia de los enfermos, para hacer frente a las demandas vinculadas con la pandemia de COVID-19, y para reducir al máximo posible la transmisión del virus. En el Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP), el primer caso de infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS]-CoV-2) se refirió el 17 de marzo de 2020; en ese momento se prohibieron todas las ocupaciones no esenciales en la región. Las consultas médicas presenciales fueron postergadas con la finalidad de reducir el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2; en este contexto, muchos sistemas de salud, incluido el del CHOP, implementaron la video telemedicina (VTM).

Se estima que 1 de cada 12 niños en edad escolar en Norteamérica tiene asma, la enfermedad crónica más común en la infancia; la prevalencia es más alta en Filadelfia, en comparación con el promedio nacional. La contaminación ambiental y la exposición a virus respiratorios, sobre todo rinovirus, agravan los síntomas de asma y desencadenan exacerbaciones. La exposición a material particulado (MP) de menos de 2.5 micrones (MP_2.5), MP de menos de 10 micrones (MP₁₀), ozono y dióxido de nitrógeno (NO₂) se asocia con riesgo aumentado de exacerbaciones asmáticas y con mayor riesgo de aparición de asma. Las infecciones respiratorias virales son uno de los principales factores desencadenantes de exacerbaciones y, a la inversa, el asma se vincula con infecciones respiratorias virales más graves y prolongadas. Por lo tanto, inicialmente se postuló que los pacientes asmáticos tendrían mayor riesgo de presentar COVID-19 grave, una asociación que no pudo ser demostrada categóricamente en los estudios posteriores destinados específicamente para conocer esta vinculación.

Las estrategias de salud pública que se implementaron para reducir la transmisión del virus afectaron los patrones de contaminación ambiental que influyen sobre el riesgo de exacerbaciones de asma. La cuarentena y las medidas de protección personal, sin duda disminuyen la transmisión entre personas de todos los virus respiratorios; asimismo, las restricciones de las actividades industriales y el transporte generaron reducciones muy importantes de la emisión de contaminantes ambientales. Es necesario conocer cómo estos cambios modificaron la morbilidad por asma. El objetivo del presente estudio fue describir las consecuencias de las medidas de salud pública implementadas durante la pandemia de COVID-19 sobre la utilización de recursos para la salud por asma, la realización de pruebas para la detección de virus respiratorios en sala de guardia (SG) del CHOP y la contaminación ambiental en el área de Filadelfia.

Pacientes y métodos

A partir de la CHOP Care Network se obtuvieron los datos de pacientes asmáticos asistidos en 48 centros ambulatorios y centros especializados, 4 SG, 15 redes de hospitales comunitarios y un centro de atención cuaternaria de Filadelfia. El diagnóstico de asma se basó en la International Classification of Diseases (ICD), 10^th Revision. Se consideraron las características de las prestaciones por asma (intrahospitalarias, en SG, ambulatorias, telefónicas o por VTM), de los enfermos y de los tratamientos antiasmáticos indicados.

A partir de la CHOP’s Respiratory Virus Prevalence database se recogieron los resultados de todas las pruebas realizadas para la detección de virus respiratorios (como sumatorias semanales) –adenovirus, influenza A, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2, parainfluenza 3, coronavirus no COVID-19, metapneumovirus, virus respiratorio sincicial (VRS), rinovirus, y COVID-19–, por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés).

Desde la AirNow se conocieron los niveles de PM_2.5, PM₁₀, ozono y NO₂ obtenidos en los centros de monitorización de la Environmental Protection Agency (EPA), entre el 17 de enero y el 17 de mayo de 2015 a 2020.

Se compararon las características de todas estas variables de valoración entre los 60 días previos y los 60 días posteriores al 17 de marzo de 2020, y los períodos correspondientes para 2015 a 2019. Las diferencias en la prescripción de corticoides por vía sistémica se analizaron con pruebas de la t. Las restantes comparaciones se realizaron con modelos de regresión y pruebas de varianza ANOVA.

Resultados

La utilización de recursos para la salud por asma disminuyó, en tanto que las consultas por VTM aumentaron luego de las intervenciones de salud pública por COVID-19. Antes de las medidas adoptadas el 17 de marzo de 2020 para limitar la propagación del virus, el número y el tipo de consultas por asma fueron similares a los promedios históricos para el período de 2015 a 2019. Posteriormente, se comprobó una reducción del 60% en el total diario de consultas por asma, al comparar los 60 días antes y los 60 días siguientes al 17 de marzo de 2020. Antes de esa fecha se produjeron, en promedio, 72.5 y 25.7 consultas ambulatorias y hospitalarias (internación y en SG) por asma por día, respectivamente. Después del 17 de marzo de 2020, el número promedio de consultas ambulatorias y hospitalarias diarias disminuyó en 87% y 84%, en este orden. Simultáneamente, el número de consultas telefónicas aumentó 19%, de un promedio diario de 4.3 a 5.1, después del 17 de marzo de 2020. Las consultas por VTM no estuvieron disponibles antes del 17 de marzo de 2020, pero el sistema se implementó rápidamente después de esa fecha, con un promedio de 23 por día (61% de todas las consultas después del 17 de marzo de 2020).

Si bien el número total de consultas por asma disminuyó después de esa fecha, los pacientes de raza negra fueron responsables de un porcentaje más alto de consultas ambulatorias, hospitalarias o telefónicas después del 17 de marzo de 2017, en comparación con los 60 días previos (54% en comparación con 35%, 78% y 65%, y 49% respecto de 24%, respectivamente). Los pacientes afiliados a Medicaid realizaron mayor porcentaje de consultas ambulatorias u hospitalarias después del 17 de marzo de 2020, respecto del período previo al 17 de marzo de 2020 (55% respecto de 41%; 73% respecto de 63%, en ese orden). El 26% y el 30% de los pacientes que solicitaron consultas por VTM luego de la fecha de referencia eran de raza negra y tenían el sistema de cobertura médica Medicaid, respectivamente.

Cuando se compararon los períodos antes y después de esa fecha, los patrones de prescripción de medicación antiasmática fueron similares; sin embargo, las prescripciones de corticoides por vía sistémica en el ámbito ambulatorio disminuyeron proporcionalmente, en comparación con el resto de los fármacos antiasmáticos. Al considerar exclusivamente a los pacientes que habían tenido, al menos, una prescripción de corticoides por vía sistémica en cualquier ámbito de atención entre el 17 de enero y el 17 de marzo de 2020, se comprobó una disminución del 83% en el índice de prescripción de corticoides sistémicos; los pacientes de raza negra y los pacientes de Medicaid representaron los porcentajes más altos de este tipo de prescripciones, entre el 17 de marzo y el 17 de mayo de 2020 (70% y 63%, respectivamente).

Los virus tienen un papel decisivo en las exacerbaciones de asma. Con la finalidad de conocer las consecuencias de las medidas de salud pública implementadas por la COVID-19 sobre la realización de pruebas destinadas a detectar virus respiratorios, se consideraron únicamente 4 virus: influenza A, influenza B, VRS y rinovirus. Cuando se analizó el período entre 2019 y 2020 se comprobaron variaciones estacionales respecto de las tendencias históricas para todos los virus analizados. Los rinovirus fueron los únicos para los cuales se comprobaron disminuciones significativas en los niveles en el período que siguió al 17 de marzo de 2020, respecto del mismo período en años previos.

Cuando se compararon los niveles de contaminantes ambientales en el período previo y posterior al 17 de marzo de 2020, se observó una disminución diaria promedio de MP_2.5, MP₁₀ y NO₂ del 29%, 18.2% y 44.1%, respectivamente, en tanto que los niveles de ozono aumentaron el 43.4%. Sin embargo, los datos históricos para 2015 a 2019 mostraron cambios similares a los del período previo y posterior al 17 de marzo de 2020. Si bien algunos de los cambios difirieron de manera significativa, en la totalidad de días (entre el 17 de enero y el 17 de mayo), en el año o en los períodos antes y después del 17 de marzo, ninguna de las modificaciones fue estadísticamente significativa respecto de las tendencias históricas para los períodos correspondientes de 60 días en años previos.

Discusión

En el presente estudio se comprobó una disminución de entre 84% y 87% en el número de consultas presenciales; las realizadas vía telefónica aumentaron en un 19% y las efectuadas por VTM (no disponibles antes de la pandemia) se transformaron en la forma más común de prestación (61% de todas las consultas). Las prescripciones de corticoides por vía sistémica y la frecuencia de pruebas positivas para rinovirus disminuyeron, mientras que los niveles de contaminación ambientan no se modificaron de manera significativa, respecto de las tendencias históricas. Es posible que la reducción de las infecciones por rinovirus haya contribuido, en parte, en los índices más bajos de internaciones y de prescripción de corticoides por vía sistémica. De hecho, los rinovirus son los virus más relevantes, en términos de las exacerbaciones de asma. La variabilidad en el inicio de las estaciones y en el momento de mayor circulación de virus según los años fue, sin embargo, una limitación importante para la interpretación correcta de los hallazgos.

Después del 17 de marzo de 2020, las consultas por VTM pasaron a ser la modalidad más común de prestación médica en el CHOP. La mayor parte de las consultas presenciales, ambulatorias y hospitalarias fue requerida por pacientes de raza negra, responsables, en cambio, de solo el 26% de las consultas por VTM. Los motivos de este fenómeno todavía no se conocen, pero podría vincularse con el menor acceso a la tecnología por parte de estas poblaciones, entre otros factores. En los estudios futuros, este aspecto deberá ser investigado de manera especial, ya que las disparidades raciales y en el nivel socioeconómico, en términos de la prevalencia, la gravedad y el riesgo de exacerbaciones asmáticas, se conocen bien.

Los niveles aéreos de contaminantes varían considerablemente según la estación del año; por ejemplo, la concentración de PM_2.5 y PM₁₀ en los Estados Unidos es relativamente más alta en el verano y más baja en invierno; los niveles de ozono y NO₂ se relacionan de manera inversa, con picos en verano e invierno, respectivamente. Los hallazgos observados para el período entre el 17 de enero y el 17 de mayo coincidieron con las tendencias estacionales clásicas. Si bien no se observaron cambios significativos luego de la implementación de la cuarentena, asociada con una reducción sustancial del tránsito vehicular, es posible que la disminución del movimiento de vehículos y de la actividad industrial haya generado cambios en otros contaminantes que no son monitorizados por la EPA.

La menor morbilidad por asma y la reducción de los recursos de salud en relación con la enfermedad pudieron obedecer a las medidas de prevención implementadas, ya que se prestó especial atención al asesoramiento de las familias para que no interrumpieran el tratamiento antiasmático de mantenimiento en sus hijos. El distanciamiento social y la mayor cantidad de horas en el hogar, sin duda, redujeron la exposición a virus, contaminantes y alérgenos ambientales, todos desencadenantes de exacerbaciones agudas.

La pandemia de COVID-19 generó cambios drásticos en la práctica clínica rutinaria y en los patrones de utilización y prestación de servicios para la salud en los Estados Unidos. El conocimiento detallado de los cambios asociados con la implementación de las medidas de aislamiento social destinadas a reducir la propagación de la enfermedad, y los efectos en la asistencia clínica de pacientes con asma es fundamental para identificar aquellas áreas que deberían ser modificadas para que los enfermos sigan recibiendo, de manera óptima, la prestación médica necesaria.