Introducción

En el transcurso de los primeros 6 meses de pandemia, coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) infectó a alrededor de 20 millones de personas en todo el mundo. Hasta 10 de agosto de 2020, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) fue causa de más de 163 000 decesos en los Estados Unidos y de más de 730 000 muertes en todo el mundo. Muchos pacientes infectados permanecen sin síntomas o sólo presentan síntomas leves y se recuperan espontáneamente sin ningún tratamiento. En cambio, las personas de edad avanzada y aquellas con comorbilidades intercurrentes, como hipertensión arterial, diabetes, obesidad y enfermedad cardíaca, tienen riesgo más alto de presentar COVID-19 grave y COVID-19 con evolución fatal.

Remdesivir es una prodroga del grupo de análogos de nucleótidos, cuyo metabolito activo inhibe las polimerasas de ARN dependientes de ARN, un grupo de enzimas conservadas estructuralmente con participación decisiva en la replicación de un amplio espectro de virus, incluidos coronavirus.

En un primer estudio aleatorizado y controlado con placebo de remdesivir, realizado con pacientes con COVID-19 de Wuhan, China, no se pudo completar exitosamente el reclutamiento y, por lo tanto, no se pudieron establecer conclusiones firmes para la eficacia de la droga. En un estudio a mayor escala, aleatorizado, controlado y a doble ciego, pacientes con COVID-19 grave fueron asignados al tratamiento con remdesivir durante 10 días; en comparación con los sujetos asignados a placebo, los enfermos que recibieron remdesivir tuvieron un tiempo significativamente más corto hasta la recuperación clínica (15 y 11 días, respectivamente). En cambio, en un ensayo posterior con pacientes con COVID-19 grave, con hipoxia relativa o con necesidad de tratamiento con oxígeno, pero sin necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, el tratamiento con remdesivir durante 5 o 10 días se asoció con evolución clínica similar. Los resultados en conjunto motivaron la aprobación de remdesivir como tratamiento de urgencia para los pacientes con COVID-19 grave por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos y la comercialización condicional de remdesivir por la European Medicines Agency, para pacientes con COVID-19 de 12 años o más con neumonía y demanda de oxígeno. En este contexto, el objetivo del presente estudio abierto, aleatorizado y multicéntrico fue determinar la eficacia del tratamiento con remdesivir administrado durante 5 o 10 días, respecto de los cuidados habituales, en pacientes internados con COVID-19 moderada. El estado clínico se determinó a los 11 días de comenzado el tratamiento.

Pacientes y métodos

Para el presente estudio abierto y aleatorizado, entre 15 de marzo y 18 de abril de 2020 fueron reclutados pacientes con COVID-19 moderada (infiltrados pulmonares y saturación de oxígeno respirando aire superior al 94%); el reclutamiento se llevó a cabo en 105 hospitales de los Estados Unidos, Europa y Asia. El seguimiento se prolongó hasta el 20 de mayo de 2020. Los participantes fueron aleatoriamente asignados (1:1:1) a tratamiento con remdesivir durante 10 días (n: 197), tratamiento con remdesivir durante 5 días (n: 199) o a cuidados habituales (n: 200). El remdesivir se administró por vía intravenosa en dosis de 200 mg el primer día, seguidos de 100 mg por día. El criterio principal de valoración fue el estado clínico a los 11 días del inicio del tratamiento, valorado con escalas de 7 puntos, desde el deceso (categoría 1) hasta el alta (categoría 7). Las diferencias entre los grupos de tratamiento con remdesivir y el grupo de cuidados habituales se calcularon con modelos proporcionales de Cox; los resultados se expresan como odds ratios (OR). Un OR superior a 1 indica una diferencia en la distribución del estado clínico hacia la categoría 7 para remdesivir, respecto del grupo de comparación.

Resultados

Fueron aleatorizados 596 pacientes; 584 iniciaron el estudio y fueron asignados al tratamiento con remdesivir o a continuar con los cuidados habituales. La mediana de edad fue de 57 años (rango intercuartílico: 46 a 66 años) y el 39% (n: 227) fueron mujeres. El 56% de los pacientes tenía enfermedad cardiovascular, el 42% presentaba hipertensión arterial y el 40% tenía diabetes. El 91% de los participantes (n: 533) completaron el estudio. La mediana de la duración del tratamiento fue de 5 días en el grupo de terapia con remdesivir durante 5 días, y de 6 días en el grupo de remdesivir durante 10 días. En el día 11, los pacientes tratados durante 5 días con remdesivir tuvieron probabilidades significativamente más altas de presentar mejor estado clínico, en comparación con los pacientes asignados a los cuidados habituales (OR: 1.65; intervalo de confianza del 95%: 1.09 a 2.48; p = 0.02).

La distribución por estado clínico en el día 11, entre el grupo de terapia con remdesivir durante 10 días y el grupo de cuidados habituales, no difirió significativamente (p = 0.18 en la prueba de Wilcoxon). Al día 28, 9 pacientes habían fallecido: 2 (1%) en el grupo de remdesivir durante 5 días, 3 (2%) en el grupo de remdesivir durante 10 días, y 4 (2%) in en el grupo de cuidados habituales. Las náuseas (10% respecto de 3%), la hipopotasemia (6% respecto de 2%), y las cefaleas (5% respecto de 3%) fueron más frecuentes entre los pacientes que recibieron remdesivir, respecto de los asignados a cuidados habituales.

Conclusión

El tratamiento con remdesivir sería eficaz en los pacientes con COVID-19 grave; sin embargo, los efectos en pacientes con COVID-19 moderada no han sido analizados. En el presente estudio aleatorizado, abierto y de fase III con 584 pacientes con COVID-19 moderada, la distribución por estado clínico a los 11 días, valorado con escalas de 7 puntos, fue significativamente más favorable entre los enfermos asignados a tratamiento con remdesivir durante 5 días, en comparación con los sujetos asignados a los cuidados habituales. La diferencia entre los grupos de tratamiento con remdesivir durante 10 días y cuidados convencionales no fueron significativas. Incluso así, la relevancia clínica del beneficio observado en el grupo de terapia durante 5 días es incierta.