Introducción y objetivos

La enfermedad asociada con el coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por el coronavirus-2 asociado con síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Las primeras infecciones se detectaron en Wuhan, China, en diciembre de 2019, y el virus se diseminó rápidamente a escala internacional. La OMS declaró el estado de pandemia en marzo de 2020.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) preexistentes aumentan el riesgo de un desenlace adverso en los pacientes con COVID-19. La infección viral, por otra parte, puede producir directamente múltiples complicaciones cardiovasculares (lesión miocárdica aguda, miocarditis, arritmias y tromboembolismo). Los expertos creen que los aspectos cardiovasculares de relevancia no se limitan a los efectos sobre los pacientes, sino que se extienden a: los tratamientos utilizados, que pueden tener efectos cardiovasculares adversos; el impacto que puede tener la pandemia sobre la capacidad sanitaria, para identificar rápidamente pacientes con ECV sin COVID; y el impacto del virus sobre la salud de los trabajadores sanitarios, que puede debilitar significativamente las capacidades operativas.

El objetivo de los autores de esta revisión fue evaluar los datos existentes sobre los aspectos mencionados. Se revisaron publicaciones incluidas en las bases de datos Medline y PubMed, y en los sitios de prepublicación de reportes (medRxiv) hasta el 16 de marzo de 2020.

Fisiopatología, epidemiología y características clínicas

El SARS-CoV-2 es un miembro de la familia Coronaviridae. Se trata de un virus encapsulado, con un genoma formado por ARN no segmentado, monocatenario, de sentido positivo. Se ha hallado que el genoma del SARS-CoV-2 se corresponde en un 96.2% con un coronavirus presente en murciélagos. Los coronavirus pueden utilizar la proteína ACE-2 (angiotensin-converting enzyme-2) para entrar a la célula del huésped. La ACE-2 es una proteína de la membrana celular con múltiples funciones. Se expresa abundantemente en las células alveolares pulmonares, que constituyen la principal puerta de entrada del virus al huésped. Luego de la unión del ligando, el SARS-CoV-2 entra en la célula por endocitosis. La desregulación de la ACE-2 producida por el virus contribuye a la lesión pulmonar, ya que la ACE-2 desempeña un papel en los mecanismos de protección pulmonar.

Los datos disponibles hasta la fecha de esta revisión señalan una tasa bruta de letalidad de la COVID-19 de 3.8 por ciento. Se considera que la infectividad del SARS-CoV-2 es mayor que la del virus de influenza, con un valor R0 de 2.28. La mortalidad de la COVID-19 es significativamente más alta en ancianos, en personas con comorbilidad y en áreas con inadecuada provisión de cuidados intensivos. Los autores consideran que las inconsistencias en las tasas de letalidad reportadas se deben a varios factores: 1) enfermedad asintomática u oligosintomática en muchos infectados; 2) capacidades limitadas para pruebas diagnósticas, con el consiguiente subregistro, y 3) la morbimortalidad aparece mucho más tarde que el diagnóstico (típicamente entre dos y tres semanas después).

La presentación clínica informada de la COVID-19 es muy variable. Un extenso estudio proveniente de China señaló enfermedad leve en 81.4% de los pacientes, grave en 13.9%, y crítica en 4.7 por ciento. La enfermedad leve muestra signos y síntomas comunes a otras enfermedades virales, como fiebre, tos, disnea, mialgias, fatiga, diarrea y linfopenia. Las formas graves de COVID-19 pueden presentarse como neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), shock cardiogénico o shock distributivo. Las coinfecciones con virus o bacterias son frecuentes en pacientes con formas clínicas graves. Los niños parecen ser menos susceptibles a las formas graves, aunque estas han sido descriptas.

Aspectos cardiovasculares

La prevalencia de ECV preexistente en pacientes con COVID-19 ha sido difícil de precisar con exactitud, debido a variaciones en los criterios diagnósticos y en las pruebas para confirmación de la COVID-19. Sin embargo, varias revisiones sistemáticas y metanálisis han comunicado que la prevalencia de ECV preexistente en el paciente con COVID-19 es de 16.4% (hipertensión: 17.1%; diabetes: 9.7%). Los pacientes con COVID-19 que requieren internación en una unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen mayor comorbilidad que los que no la requieren. Las tasas de mortalidad reportada en los pacientes con COVID-19 y ECV es significativamente más alta que la tasa de mortalidad global (10.5% y 2.3%, respectivamente). Los investigadores creen que los mecanismos responsables de este riesgo aumentado se superponen con alteraciones de la función inmunitaria. Se sabe que la edad, el envejecimiento, la diabetes y la dislipidemia alteran la regulación del sistema inmunitario.

Los datos disponibles hasta la fecha señalan que la COVID-19 puede producir exacerbaciones de ECV preexistente, o complicaciones cardiovasculares en pacientes previamente sanos. La lesión miocárdica puede deberse a isquemia o a procesos no isquémicos, como la miocarditis. Las concentraciones elevadas de troponina plasmática en un paciente con COVID-19 se correlacionan fuertemente con la mortalidad. Además de este marcador, las anormalidades electrocardiográficas y ecocardiográficas son altamente prevalentes en pacientes con COVID-19 grave. El compromiso pericárdico no ha sido informado.

Los estudios disponibles estiman que la lesión miocárdica puede hallarse entre el 7% y el 17% de los pacientes internados, especialmente en los internados en UCI. La presencia de insuficiencia renal puede también elevar las troponinas plasmáticas. Los autores resaltan que los síntomas del síndrome coronario agudo y de la COVID-19 pueden superponerse.

Las arritmias cardíacas constituyen otra manifestación común en la COVID-19. En una cohorte de pacientes internados por COVID-19 se encontró arritmia cardíaca en el 16.7%, especialmente en los pacientes en UCI. Se han atribuido diversas causas para las arritmias en pacientes con infección por SARS-CoV-2, como trastornos metabólicos, hipoxia, estrés inflamatorio y desregulación neurohormonal. Una taquiarritmia maligna de aparición brusca en un paciente con troponinas aumentadas debe hacer considerar el diagnóstico de miocarditis.

La forma de presentación predominante de la COVID-19 es la enfermedad respiratoria aguda, con hipoxemia y opacidades en vidrio esmerilado en las imágenes de tórax. Características similares pueden verse también en el edema pulmonar cardiogénico, por lo que el diagnóstico diferencial es imperativo en el paciente con COVID-19. Los valores del péptido natriurético cerebral, la ecocardiografía y (en casos seleccionados) el cateterismo cardíaco pueden ayudar a aclarar el diagnóstico.

La COVID-19 aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Algunos estudios sugieren que la prevalencia de TEV puede ser de más del 30% en pacientes críticos con COVID-19. La presencia de concentraciones elevadas de dímero D (> 1 g/l) y de productos de degradación de la fibrina se asocian con la mortalidad intrahospitalaria. Más del 70% de los no sobrevivientes reúnen criterios de coagulación intravascular diseminada.

Farmacoterapia

No existe actualmente un tratamiento efectivo específico para la COVID-19. Numerosos fármacos se encuentran en fase de investigación. Muchos de los antivirales propuestos como tratamiento para el SARS-CoV-2 presentan interacciones con fármacos cardiovasculares. La combinación lopinavir/ritonavir puede producir prolongación del QT y del intervalo PR, especialmente en pacientes con alteraciones electrocardiográficas de base (síndrome del QT prolongado). La ribavirina y el lopinavir/ritonavir pueden afectar la farmacodinámica de los anticoagulantes. El lopinavir/ritonavir interactúa también con las estatinas, aumentando el riesgo de miopatía cuando se administran conjuntamente. La cloroquina y la hidroxicloroquina se han asociado con toxicidad miocárdica inmediata y retardada; se ha comunicado miocardiopatía, hipotensión y arritmias ventriculares. Los corticoides pueden producir retención hídrica, alteraciones hidroelectrolíticas, hipertensión e interferencia con los anticoagulantes.

Las implicancias terapéuticas de los inhibidores de la ACE-2 y de los bloqueantes del receptor de angiotensina no han sido aún clarificadas completamente. Por un lado, algunos datos sugieren que el uso de estos fármacos regula hacia el aumento la expresión de ACE-2, lo que incrementaría la susceptibilidad al SARS-CoV-2. En contraste, otros estudios muestran que estos fármacos pueden potenciar la función protectora pulmonar de la ACE-2. Los autores concluyen que hay datos insuficientes para sugerir una relación entre el uso de inhibidores de la ACE/bloqueantes del receptor de angiotensina y la gravedad de la COVID-19.

Consideraciones sobre los trabajadores de la salud

Los estudios epidemiológicos han mostrado que los trabajadores de la salud presentan riesgo elevado de contraer la COVID-19, por lo que se recomienda implementar todas las medidas posibles para reducir el riesgo de exposición.

Existen algunos aspectos claves relacionados con la transmisión del SARS-CoV-2 a las personas que trabajan en el sistema sanitario. Los estudios iniciales de la pandemia sugirieron que la transmisión del virus tiene lugar principalmente por microgotas respiratorias producidas por la tos o por el estornudo. Estas partículas pueden ser inhaladas directamente, o pueden asentarse sobre superficies, donde pueden permanecer viables por varios días. Las recomendaciones actuales para el equipo de protección personal (EPP) que deben utilizar los trabajadores en contacto con pacientes con COVID-19 incluyen precauciones habituales de contacto (mascarilla facial, protección ocular, camisolín y guantes) y EPP especial (mascarillas faciales con alto filtrado, equipos especiales de purificación de aire) para la realización de procedimientos generadores de aerosoles (intubación endotraqueal, reanimación cardiopulmonar, ventilación con bolsa y máscara, ecocardiografía transesofágica, etcétera).

Otra consideración importante es la limpieza y desinfección de los lugares de procedimientos (salas de hemodinamia, quirófanos, entre otros) y del equipo utilizado, entre paciente y paciente. La implementación de protocolos específicos debe tener en cuenta el retraso y la disminución de la capacidad operativa que generan, con perjuicio para los procedimientos programados.

Otros procedimientos importantes para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 en los trabajadores sanitarios es el mayor uso de la telemedicina, la observancia del distanciamiento social en el ámbito laboral, la adecuada provisión de EPP para los familiares de los pacientes y la agilización de los procedimientos de selección de pacientes y de intervenciones en los casos sospechosos.

Consideraciones sobre las instituciones de salud

Los hospitales y otros efectores de salud requieren un paquete de medidas específicas para enfrentar eficazmente la pandemia de SARS-CoV-2. Debe anticiparse un aumento significativo de personas con COVID-19, a la vez que debe continuar la atención de los pacientes sin la enfermedad. Se recomienda que los hospitales tengan normas para priorizar el tratamiento de los pacientes graves y críticos, y protocolos específicos para el cuidado de los enfermos cardiovasculares.

Los autores propugnan compartir en forma amplia y en tiempo real las nuevas evidencias que surjan de la investigación de la pandemia. Esta información debe ser brindada en formatos ilustrativos dirigidos al personal de la salud y a la población general. El cuidado de los pacientes con COVID-19 requiere de los conocimientos especializados de muchos profesionales, por lo que las estrategias óptimas para el tratamiento de la COVID-19 y para su prevención deben ser compartidas con toda la comunidad de agentes de salud.

La COVID-19 ha impuesto desafíos sin precedentes a la sociedad, que incluyen nuevos dilemas éticos y médicos, decisiones políticas y tensiones económicas. Los autores de la revisión se inclinan por una fuerte interacción entre todos los componentes del sistema de salud -pacientes, autoridades del gobierno, grupos médicos, administradores de la salud y otros líderes sociales- para poder superar los desafíos a la vista.

Conclusiones

Los pacientes con ECV preexistente tienen mayor morbimortalidad asociada con la COVID-19. Las complicaciones cardiovasculares incluyen elevación de los biomarcadores de daño miocárdico, miocarditis, insuficiencia cardíaca y TEV. El retraso en la atención médica puede empeorar el resultado de estas complicaciones. Los sistemas de salud y los trabajadores sanitarios deben tomar medidas adecuadas tanto para la protección del personal como para evitar retrasos en la atención.