Introducción

Diversos estudios mostraron que la edad avanzada, las comorbilidades subyacentes (enfermedad pulmonar crónica, hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardíaca isquémica y obesidad), la privación social y la etnia son factores predictivos de evolución clínica desfavorable, en pacientes con COVID-19. La fragilidad se define como el estado que confiere vulnerabilidad particular para el deterioro clínico, en presencia de agentes estresantes; la misma es reflejo de la reserva o adaptabilidad fisiológica y la edad biológica. Esta variable se utiliza cada vez más para estratificar poblaciones clínicas, en términos de pronóstico y demandas asistenciales, especialmente en relación con la necesidad de un abordaje geriátrico integral. La Clinical Frailty Scale (CFS) es una de las herramientas disponibles para valorar el estado de fragilidad de los pacientes. El objetivo del presente estudio de observación fue analizar las asociaciones entre la fragilidad y la mortalidad, en pacientes de 65 años o más internados por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés).

Pacientes y métodos

Se analizaron pacientes internados por COVID-19 entre 1 de marzo y 30 de abril de 2020. Los pacientes tenían diagnóstico de COVID-19 en función de los síntomas clínicos o los hallazgos radiológicos o por la presencia de reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés) positiva en hisopado nasofaríngeo. Se tuvieron en cuenta la etnia y el estado de privación social, valorado con el Index of Multiple Deprivation (IMD) que considera los ingresos económicos, el empleo, la educación, la salud, los antecedentes delictivos, el entorno y las barreras que complican el acceso a la atención clínica.

Para cada paciente se consideró el National Early Warning Score 2 (NEWS-2) de deterioro clínico, un instrumento que refleja la gravedad de la enfermedad aguda, sobre la base de las observaciones clínicas (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, nivel de conciencia y temperatura).

La CFS es un instrumento muy utilizado en los pacientes de edad avanzada para distinguir diferentes niveles de fragilidad, en las dos semanas previas a la internación por enfermedades agudas; 1 a 3 puntos indican buen estado; 4 puntos sugieren estado vulnerable; 5 puntos reflejan estado de fragilidad leve; 6 puntos indican estado de fragilidad moderada, y 7 a 9 puntos revelan estado de fragilidad importante. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa. Las características basales se compararon con pruebas de la t o de chi cuadrado; se aplicaron coeficientes de correlación de Spearman. Mediante modelos de regresión de Cox se estimaron los hazard ratios (HR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para la asociación entre la fragilidad y la mortalidad, en pacientes de 65 años o más. En análisis de sensibilidad se incluyeron únicamente aquellos pacientes con resultados positivos en la RT-PCR y los enfermos que fallecieron como consecuencia de COVID-19. Por medio de modelos de regresión de Cox de variables múltiples se analizaron las asociaciones entre las características demográficas y clínicas y la mortalidad por cualquier causa.

Resultados

Entre 1 de marzo y 30 de abril de 2020 fueron internados 982 pacientes de 18 años o más con COVID-19: 305 tenían entre 18 y 64 años y 677, 65 años o más (muestra para el presente estudio); para 664 pacientes se dispuso de valores de la CFS. La edad promedio de este grupo de enfermos fue de 81.1 años, el 45.9% era de sexo femenino, el puntaje promedio en la NEWS-2 fue de 3.7 y el 74.7% (n: 506) tenían PCR positiva. Un total de 97 pacientes de 65 años o más (14.3%) presentaban buen estado general, en tanto que 369 (54.5%) tenían fragilidad moderada o importante. No se observaron diferencias en el porcentaje de pacientes con RT-PCR positiva o con diagnóstico clínico o radiológico de COVID-19 entre hombres y mujeres.

La edad promedio y el puntaje NEWS-2 promedio fueron más altos en los pacientes con CFS de 7 a 9 puntos, en comparación con las otras categorías de fragilidad (p < 0.001 y p = 0.035, respectivamente). En esas categorías también se registró un número significativamente más alto de pacientes con una o más consultas hospitalarias en 2019, en comparación con los enfermos de las categorías más bajas de puntuación (p < 0.001). La correlación entre el puntaje de la NEWS-2 y las categorías del CFS en el momento de la internación no fue significativa (coeficiente rho de Spearman de 0.071; p = 0.067; n: 66).

Durante el seguimiento promedio de 34.3 días, 271 pacientes (40.8%) de 65 años o más fallecieron y en 216 de ellos, COVID-19 fue la causa conocida de muerte. La edad avanzada, el sexo masculino y el puntaje más alto en la NEWS-2 se asociaron con riesgo aumentado de mortalidad por cualquier causa (p < 0.001 en todos los casos). Por el contrario, la etnia, el IMD (quintil) y las internaciones previas en 2019 no se asociaron con la mortalidad. En los modelos totales con ajuste, la edad avanzada, el sexo masculino y el puntaje más alto en la NEWS-2 en el momento de la internación fueron factores asociados con riesgo aumentado de mortalidad (p = 0.002, p < 0.001 y p < 0.001, respectivamente). Los pacientes con CFS de 4 y 5 puntos no tuvieron riesgo significativamente aumentado de mortalidad, en comparación con los pacientes con 1 a 3 puntos. En cambio, los pacientes con 6 puntos tuvieron 2.13 veces más riesgo de mortalidad, en tanto que los enfermos con 7 a 9 puntos presentaron 1.79 veces más riesgo de mortalidad, respecto de los sujetos con 1 a 3 puntos.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que en pacientes de edad avanzada, internados con COVID-19, el estado de fragilidad se asocia con la mortalidad por cualquier causa. La edad avanzada, el sexo masculino y la gravedad de la enfermedad también se asocian con riesgo aumentado de mortalidad. La mayor fragilidad representa un factor independiente del riesgo de mortalidad.