Introducción

La apendicitis representa la indicación más frecuente de cirugía de urgencia en niños y adultos; en los Estados Unidos, se estima que más de 180 000 adultos y alrededor de 700 000 niños son sometidos a apendicectomía cada año. La apendicectomía es una intervención curativa; sin embargo, es un procedimiento intraabdominal mayor que se realiza con anestesia general, asociado con riesgos periquirúrgicos, y dolor y discapacidad en el posoperatorio. Los índices de complicaciones periquirúrgicas luego de la apendicectomía, en pacientes con apendicitis no complicada, son de 5% a 15%; se estima que entre 1% y 7% de los enfermos presentan complicaciones graves.

Diversos estudios realizados con niños y adultos sugirieron que el tratamiento conservador con antibióticos podría ser una alternativa segura y eficaz en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Numerosos estudios prospectivos y metanálisis avalan la eficacia y la seguridad del abordaje conservador en niños; los índices de éxito referidos fueron de 65% a 75% al año; además, el tratamiento no quirúrgico se acompaña de menos días de discapacidad, mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud (QOL por su sigla en inglés) y con niveles más altos de satisfacción por parte de los padres.

En la actualidad, la mayoría de los niños y adolescentes con apendicitis aguda son sometidos a cirugía. El objetivo del presente estudio fue determinar el índice de éxito del tratamiento conservador, y comparar la discapacidad, la QOL relacionada con la salud, las complicaciones médicas y quirúrgicas y el nivel de satisfacción de la terapia con antibióticos, respecto de la cirugía. La investigación se llevó a cabo en 10 hospitales pediátricos de los Estados Unidos.

Pacientes y métodos

Para el estudio prospectivo, no aleatorizado, controlado y multicéntrico, los pacientes y sus familiares optaron por el tratamiento quirúrgico (apendicectomía laparoscópica de urgencia, en el transcurso de 12 horas o menos de internación; n: 698) o la terapia conservadora (sólo con antibióticos; n: 370). Específicamente se intentó establecer si el abordaje conservador se asocia con índice de éxito de más del 75%, con menos complicaciones y menos días de incapacidad.

Los enfermos debían presentar apendicitis aguda no complica en el ultrasonido, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, con diámetro del apéndice de 1.1 cm o menos y sin absceso o flemones, recuento de glóbulos blancos de 5000 a 18 000/µl y dolor abdominal de menos de 48 horas de duración.

Entre mayo de 2015 y octubre de 2018 fueron reclutados 1068 niños de 7 a 17 años con apendicitis aguda no complicada; los pacientes fueron seguidos durante un año. Los dos criterios principales de valoración al año fue los días de discapacidad, es decir la cantidad de días en los cuales los pacientes no pudieron participar en sus actividades normales por la necesidad de recibir atención médica por la apendicitis (diferencia esperada de 5 días), y el índice de éxito del tratamiento conservador (cantidad de pacientes tratados con antibióticos que no debieron ser sometidos a cirugía en el transcurso de un año posterior al evento índice; índice de éxito mínimo aceptable, 70% o más alto). Para las comparaciones estadísticas se aplicaron modelos ponderados con probabilidad inversa.

Resultados

Entre los 1068 pacientes reclutados (mediana de edad de 12.4 años; 38% de sexo femenino), 370 (35%) optaron por el tratamiento conservador, en tanto que 698 (65%) eligieron la cirugía. Para 806 (75%) pacientes se dispuso de datos completos durante el seguimiento de 1 año: 284 (77%) en el grupo conservador; 522 (75%) en el grupo de cirugía.

Los pacientes del grupo de terapia conservadora fueron de menos edad (mediana de 12.3 años, en comparación con 12.5 años en el grupo de cirugía), con mayor frecuencia fueron de raza negra (9.6% respecto de 4.9% en el grupo de cirugía) u otras etnias (14.6% respecto 8.7% en el mismo orden), y más frecuentemente fueron sometidos a ultrasonido diagnóstico (79.7%, en comparación con 74.5%).

En los modelos ponderados por varianza inversa, el índice de éxito al año en el grupo de tratamiento conservador fue de 67.1% (intervalo de confianza [IC] del 96%: 61.5% a 72.31%; p = 0.86). El tratamiento con antibióticos se asoció con significativamente menos días de discapacidad al año, respecto del grupo de apendicectomía laparoscópica (promedio ajustado de 6.6 en comparación con 10.9 días; diferencia promedio de −4.3 días; IC 99%: −6.17 a −2.43; p < 0.001). Para 10 de los restantes 16 criterios secundarios de valoración especificados de antemano no se observaron diferencias significativas entre los grupos.

Conclusión

En el presente estudio controlado, no aleatorizado, con ponderación por puntajes de propensión, el 67.1% de los niños asignados inicialmente a tratamiento conservador, sólo con antibióticos, no requirió cirugía durante el año de seguimiento. Además, en comparación con el tratamiento quirúrgico de urgencia (en el transcurso de 12 horas o menos de internación), los pacientes tratados con antibióticos tuvieron significativamente menos días de discapacidad al año (6.6 días, en comparación con 10.9 días en el grupo de cirugía).

Sin embargo, aunque se demostró que la terapia conservadora es eficaz y segura en niños y adolescentes con apendicitis aguda no complicada, los criterios de valoración no alcanzaron los umbrales especificados de antemano.