Introducción

Hasta ahora no se dispone de ningún tratamiento eficaz para el tratamiento ambulatorio de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés). Sin embargo, la reducción de la gravedad de los síntomas y de la necesidad de internación es una estrategia importante en salud pública, en el contexto de la pandemia. En un estudio in vitro, la hidroxicloroquina (HCQ) ejerció actividad contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), motivo por el cual se ha considerado su posible utilidad para el tratamiento de COVID-19.

Sin embargo, en la mayoría de estos estudios se evaluaron pacientes internados con enfermedad moderada a grave; además, los primeros estudios fueron a pequeña escala y presentaron limitaciones metodológicas importantes, sobre todo la falta de grupos control. La información en conjunto obtenida en amplios estudios de observación y no aleatorizados,  como también en trabajos clínicos, sugiere que la terapia antiviral administrada de manera tardía en el curso de la enfermedad podría asociarse, en el mejor de los casos, con beneficios mínimos. No obstante, no puede descartarse que el tratamiento, indicado precozmente, se asocie con efectos clínicos favorables, en pacientes con enfermedad leve a moderada. Hasta la fecha esta posibilidad no ha sido investigada en ningún estudio clínico aleatorizado, en pacientes con COVID-19 precoz, no internados. El objetivo del presente estudio fue determinar los efectos de HCQ, administrada en el transcurso de los primeros días de la enfermedad, sobre la evolución de la misma, en relación con la reducción de la gravedad y la duración de los síntomas, y la prevención de internaciones.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, internacional, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo; los pacientes se reclutaron lo antes posible después del inicio de los síntomas. Cabe destacar que el reclutamiento fue dificultoso por diversos motivos. Por ejemplo, se señala que entre marzo y abril de 2020 se realizaban pocas pruebas diagnósticas en los Estados Unidos, sobre todo en los pacientes no internados. Además, SARS-CoV-2 puede no ser detectable al inicio de los síntomas; de hecho, la mediana del índice de resultados falsos negativos en la prueba de reacción de cadena en la polimerasa (PCR por su sigla en inglés) fue del 38% en el primer día de los síntomas (18% a 65%), con disminución posterior. Por lo tanto, para el estudio se incluyeron pacientes con COVID-19 confirmada por laboratorio o con síntomas compatibles con COVID-19, en combinación con el antecedente epidemiológico de contacto con un paciente con COVID-19 diagnosticada por laboratorio en el transcurso de los 14 días previos. En el estudio participaron centros de los Estados Unidos y Canadá.

Los participantes fueron aleatoriamente asignados (1:1) al tratamiento con HCQ o placebo; el reclutamiento comenzó el 22 de marzo, se interrumpió el 6 de mayo y el seguimiento se extendió hasta el 20 de mayo.

Se incluyeron adultos no internados con síntomas de 4 días o menos de evolución. El tratamiento con HCQ se indicó en dosis de 800 mg una vez, 600 mg 6 a 8 horas más tarde y, luego, 600 mg una vez por día durante otros 4 días (duración total del tratamiento de 5 días). La intensidad de los síntomas se determinó al inicio y en los días 3, 5, 10 y 14 con escalas visuales analógicas de 10 puntos. El criterio principal de valoración fue el cambio en la gravedad total de los síntomas en el transcurso de 14 días. Para el cálculo del tamaño de la muestra se asumió una incidencia de internación del 8% y de internación en unidades de cuidados intensivos o de mortalidad del 2% (10% en total para ambos parámetros).

Resultados

Entre los 491 pacientes aleatoriamente asignados a uno de los dos grupos, 423 fueron aptos para el análisis del criterio principal de valoración. El 81% de ellos (n: 341) tenían infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio o exposición a una persona con infección confirmada. El 56% (236 de 423) se reclutó en el transcurso del primer día de síntomas.

Los cambios en la gravedad sintomática en el transcurso de 14 días no difirieron entre los enfermos asignados a tratamiento con HCQ y placebo (diferencia en la gravedad de los síntomas: relativa, 12%; absoluta, -0.27 puntos; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: −0.61 a 0.07 puntos; p = 0.117). A los 14 días, el 24% de los enfermos (49 de 201) tratados con HCQ aún tenían síntomas, en comparación con el 30% (59 de 194) de los sujetos asignados a placebo (p = 0.21).

Se registraron efectos adversos en el 43% (92 de 212) de los enfermos que recibieron HCQ, en comparación con el 22% (46 de 211) de los pacientes asignados a placebo (p < 0.001). Un total de 10 enfermos del grupo control debieron ser internados (dos de los casos por problemas no vinculados con COVID-19) y un paciente internado falleció. En el grupo de HCQ se registraron 4 internaciones y un deceso en un enfermo no internado (p = 0.29).

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que el tratamiento precoz con HCQ en pacientes ambulatorios con COVID-19, no reduce la gravedad de los síntomas; sin embargo, el ensayo no fue apto para detectar posibles beneficios en poblaciones con más riesgo de presentar COVID-19 grave, para lo cual se requieren estudios futuros.