Introducción

Aproximadamente el 5% de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) requiere internación en unidades de cuidados intensivos (UCI). Estos pacientes tienen riesgo particularmente alto de presentar infecciones secundarias, incluida aspergilosis pulmonar invasiva (API). En trabajos previos con pacientes con infección por el virus de la influenza H1N1, la API representó una complicación frecuente (20 a 30% de los enfermos) y de aparición precoz (mediana de 3 días luego de la internación en UCI) en pacientes en estado crítico. La API incrementó la gravedad y la mortalidad.

La mayoría de los casos de API se observa en pacientes no inmunocomprometidos, un fenómeno que cuestiona la aplicabilidad de los criterios del consenso del European Organization for Research and Treatment of Cancer Mycoses Study Group (EORTC-MSG) utilizados para definir la API en pacientes inmunocomprometidos. Por lo tanto se creó un algoritmo específico que permite diferenciar la colonización del tracto respiratorio por especies del hongo Aspergillus y la posible API; en este algoritmo se incluyen los criterios micológicos, el cultivo de las muestras del tracto respiratorio y la detección de galactomanano en suero y lavado broncoalveolar (LBA).

El objetivo del presente estudio prospectivo y de observación fue determinar el riesgo de API en pacientes con COVID-19 muy grave, clasificados sobre la base de los criterios del EORTC-MSG (en el caso de ser pacientes inmunocomprometidos) o con los criterios propuestos para el diagnóstico de API en relación con el virus de influenza (en los pacientes no inmunocomprotetidos), en combinación con los niveles séricos de beta-D-glucano y reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real (qPCR por su sigla en inglés), realizada en suero o muestras respiratorias. La API posible se estableció en los pacientes con aislamiento de especies de Aspergillus en el cultivo de LBA o en presencia de dos de los siguientes criterios: presencia de especies de Aspergillus en cultivo de muestras obtenidas por aspiración bronquial; qPCR positiva para Aspergillus fumigatus en LBA, aspirado bronquial o suero; índice de galactomanano > 0.8 en LBA; índice de galactomanano > 0.5 en suero, y beta-D-glucano > 80 pg/ml en suero.

Resultados

Fueron analizados 27 pacientes con COVID-19 con asistencia ventilatoria mecánica (18 hombres y mediana de edad de 63 años [56 a 71 años]). Las muestras para cultivo (20 LBA y 7 aspirados bronquiales) se obtuvieron al tercer día de la intubación (1 a 6 días). Se consideró el diagnóstico presuntivo de API en 8 enfermos (30%) y se estableció el diagnóstico de API probable en un paciente (4%). El diagnóstico presuntivo de API se basó en la identificación de especies de Aspergillus en cultivo de LBA (n: 2) y en la validación de 2 o más criterios en 6 pacientes.

El antecedente de hipertensión arterial fue más frecuente entre los pacientes con API (7 de 9, respecto de 6 de 18; p = 0.046). No se registraron diferencias entre los grupos en términos de la edad, los factores de riesgo de API EORTC-MSG, el tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas y la intubación, y el tiempo entre el inicio de los síntomas o la intubación y la recolección de muestras respiratorias para la detección de especies de Aspergillus, la gravedad, los parámetros de laboratorio, los hallazgos en la tomografía computarizada no vinculados con COVID-19 y el tratamiento con esteroides.

En dos pacientes (22%) se indicó tratamiento con antimicóticos; el índice de mortalidad fue similar entre los pacientes con API y los enfermos sin API (4 de 9; 44%, en comparación con 7 de 18; 39%; p = 0.99).

Conclusión

En el presente estudio realizado con pacientes con COVID-19 grave, con asistencia ventilatoria mecánica, se observó que alrededor de la tercera parte tuvo diagnóstico presuntivo de API, una prevalencia similar a la que ha sido referida en enfermos con influenza. Un paciente con mieloma presentó probable API sobre la base de los criterios del EORTC, con un nódulo en la radiografía de tórax, en combinación con las imágenes típicas atribuibles a COVID-19.

Debido a que la recolección de LBA y aspirado bronquial es sumamente complicada en pacientes con COVID-19 muy grave, los datos micológicos son fundamentales para establecer el diagnóstico de API. En este sentido, los autores avalan fuertemente el agregado de beta-D-glucano en suero y la qPCR en suero y muestras respiratorias, en el contexto del algoritmo micológico aceptado.

El galactomanano fue negativo en 8 de 9 pacientes (89%), un fenómeno que reflejaría menor grado de invasión por Aspergillus o API precoz, ya que las muestras respiratorias se tomaron poco tiempo después de la intubación. El galactomanano fue negativo en los dos enfermos que recibían hidroxicloroquina, un fármaco que parece afectar los resultados de la determinación.

En opinión de los autores, la API es más probable en presencia de al menos dos criterios micológicos; cabe destacar, sin embargo, que en tres pacientes se aisló Aspergillus fumigatus del cultivo, sin qPCR positiva y sin detección de antígeno galactomanano en LBA o aspirado bronquial.

Si bien la prevalencia de API en pacientes con COVID-19 muy grave fue similar a la referida en enfermos con influenza, la contribución de Aspergillus podría ser diferente en cada caso. Los hallazgos en conjunto justifican ampliamente el rastreo sistemático de infección por Aspergillus en estos pacientes. En estudios futuros se deberán identificar los factores asociados con el aumento del riesgo de infección por Aspergillus en pacientes con COVID-19 y la contribución de la micosis a la inflamación pulmonar viral.