Introducción

La enfermedad por el nuevo coronavirus 2 (COVID-19 por su sigla en inglés) es causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2). La pandemia actual afectó a más de 3 millones de personas en todo el mundo, con un índice de mortalidad de 6.9%.

La enfermedad grave por SARS-CoV-2 se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda, a menudo con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. Diversos estudios establecieron asociaciones entre los niveles aumentados de reactantes de fase aguda y marcadores de inflamación y COVID-19 grave. Asimismo, en pacientes con COVID-19 grave se observan diversas anormalidades del sistema de la coagulación, con un estado de hipercoagulabilidad y protrombótico, y niveles significativamente aumentados de fibrinógeno y dímero-D. Los hallazgos en conjunto motivaron la hipótesis de que el estado protrombótico cumple un papel fisiopatogénico decisivo en la gravedad y la mortalidad de COVID-19. De hecho, en un estudio de China, la anticoagulación profiláctica con heparinas de bajo peso molecular se asoció con índices significativamente más bajos de mortalidad, en pacientes gravemente enfermos.

Asimismo, en estudios recientes post mórtem se observaron trombosis microvasculares cardíacas y pulmonares en pacientes con COVID-19; la prevalencia de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con COVID-19 grave es del 25% al 27%. La tromboelastografía es una evaluación dinámica de las propiedades viscoelásticas de sangre entera, por la formación del coágulo y el proceso fibrinolítico; el procedimiento permite determinar de manera cuantitativa la cinética de la formación de los coágulos. En diversas situaciones clínicas, el estado de hipercoagulabilidad en la tromboelastografía se asocia con mayor riesgo de trombosis. No se dispone de estas mediciones para pacientes con COVID-19 grave. El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia de TEV en pacientes con COVID-19 en estado crítico y establecer las vinculaciones entre el aumento de los marcadores de inflamación y la aparición de TEV.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 109 pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio en tres hospitales académicos de Indianápolis; los pacientes presentaban COVID-19 muy grave y estaban internados en unidades de cuidados intensivos (UCI); 12 pacientes fueron sometidos a tromboelastografía. Todos los pacientes recibieron profilaxis del TEV con 5000 UI de heparina por vía subcutánea cada 8 horas, 40 mg diarios de enoxaparina, o 30 mg de enoxaparina dos veces por día. Los pacientes con COVID-19 moderada a grave recibieron, además, hidroxicloroquina por vía oral y azitromicina por vía intravenosa. El síndrome de distrés respiratorio agudo se definió según los criterios de Berlín.

El criterio principal de valoración fue la frecuencia de TEV. Se compararon las variables clínicas de evolución y de los parámetros de laboratorio, incluidos los marcadores de coagulación e inflamación, entre los pacientes que presentaron o no TEV. El estado de hipercoagulabilidad en la tromboelastografía se definió en presencia de 2 o más parámetros anormales.

Resultados

Fueron analizados 109 pacientes con COVID-19 grave, internados en UCI; la edad promedio de los enfermos fue de 61 ± 16 años y el 57% era de sexo masculino.

El 69% de los enfermos (n: 75) fueron dados de alta, 7 pacientes (6%) permanecían internados en el momento del estudio y 27 enfermos (25%) fallecieron. Se diagnosticó TEV en 31 enfermos (28%), a los 8 ± 7 días después de la internación, incluidos dos pacientes con diagnóstico de TEV en el momento de la internación.

La presencia de niveles altos de dímero-D en el momento de la internación y los valores máximos de dímero D se asociaron con la aparición de TEV (p < 0.05); los niveles de dímero-D por encima de 2600 ng/ml predijeron la aparición de TEV, con un valor en el área bajo la curva de 0.760 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.661 a 0.858; p < 0.0001), sensibilidad de 89.7%, y especificidad de 59.5%.

Doce pacientes (11%) fueron sometidos a tromboelastografía y en el 58% de ellos se constató un estado de hipercoagulabilidad. El índice calculado de coagulación fue de hipercoagulabilidad en el 50% de los enfermos sometidos a tromboelastografía.

Conclusión

En la presente serie de 109 enfermos con COVID-19 muy grave internados en tres instituciones de Indianápolis se comprobó una prevalencia extremadamente alta de TEV, a pesar de la indicación precoz de profilaxis con heparina. Los factores de riesgo de TEV fueron los niveles altos de dímero-D en el momento de la internación, y los niveles altos de dímero D y el recuento bajo de plaquetas durante la internación en UCI. La tromboelastografía demostró un estado de hipercoagulabilidad en la mitad de los pacientes. Sin embargo, los índices de mortalidad fueron semejantes entre los pacientes que presentaron o no TEV.